Eeldirektiivid Ja Asendusotsuste Tegemine

2023 Autor: Noah Black | [email protected]. Viimati modifitseeritud: 2023-08-25 04:38

See on fail Stanfordi filosoofia entsüklopeedia arhiivides.

Eeldirektiivid ja asendusotsuste tegemine

Esmakordselt avaldatud teisipäeval 24. märtsil 2009

Meditsiinieetikas valitseb karm konsensus patsientide autonoomia austamise nõude osas: arstid peavad lõppkokkuvõttes hoiduma patsientide endi otsustest oma arstiabi haldamise osas seni, kuni patsientidel peetakse otsuste vastuvõtmiseks piisavat vaimset võimekust. kõnealune. Patsientide jaoks, kellel otsuse tegemise ajal puudub asjakohane otsustusvõime, on vaja asendusotsustamist: nende nimel tuleb otsustada kellegi teise ülesandeks. Patsiendid, kellel varem oli asjaomane otsustusvõime, võisid juba ette näha võime kadumist ja jätta juhised edasiste meditsiiniliste otsuste tegemiseks. Selliseid juhiseid nimetatakse eeldirektiiviks. Üks tüüpi eeldirektiivid määravad lihtsalt, kes peaks olema asendusotsustaja. Sisulisem eeldirektiiv, mida sageli nimetatakse elavaks tahteks, määratleb konkreetsed põhimõtted või kaalutlused, mis on mõeldud asendusliikme otsuste juhtimiseks erinevates olukordades, näiteks „Ärge pikendage oma elu, kui sisenen püsivasse vegetatiivsesse olekusse” või „Olen võitleja: ärge katkestage elukestvat ravi ükskõik, mis minuga juhtub.”

See üldine raamistik avab mitmeid eetilisi küsimusi. Panen siin kõrvale põhiküsimuse, mis on tema enda entsüklopeediaartikli teema: Millised on otsustusvõime kriteeriumid? Need tuleb täpsustada, enne kui saame igal konkreetsel juhul kindlaks teha, kas on vaja otsustada kolmanda isiku poolt (eeldirektiivi abil või mitte). Kui eeldame, et oleme sobivaid kriteeriume kasutades otsustanud, et tegelikult on vaja asendusotsustamist, tekivad järgmised peamised probleemid:

Q1. Kes peaks olema asendusotsustaja?

Q2. Mille alusel peaks asendusliige otsuse langetama? Milliste kaalutlustega peaks ta arvestama? Ja täpsemalt:

Q2a. Kas eeldirektiivi tuleks austada?

See artikkel keskendub filosoofilisele panusele kahe viimase küsimuste komplekti juurde.

• 1. Õigeusu õiguslik vaade
• 2. Väljakutse ortodokssele vaatele, mis puudutab kunagi kompetentseid

• 3. Konfliktid läbi aegade endises kompetentses

  • 3.1 Autoriteedi läve lähenemine
  • 3.2 I väljakutse: apelleerimine otsustamise tulevikku suunatud perspektiivile
  • 3.3 II väljakutse: tahte teostamine kui autonoomia punkt
  • 3.4 III väljakutse: isikliku identiteedi kaotamine
  • 3.5 IV väljakutse: usaldatavusnormatiivide täitmisest loobumine
• Bibliograafia
• Muud Interneti-ressursid
• Seotud kirjed

1. Õigeusu õiguslik vaade

Õiguslikus kontekstis on Q2 küsimusele välja töötatud kaks üldist standardit või lähenemisviisi:

Asendatud kohtuotsuse standard

Asendaja ülesanne on rekonstrueerida seda, mida patsient ise oleks antud olukorras tahta, kui patsiendil oleks otsustusvõime. Sisulisi eeldirektiive peetakse siin kasulikuks mehhanismiks asendatud kohtuotsuse kohaldamisel. Selle õigusliku normi aluseks olev moraalne põhimõte on autonoomia austamise põhimõte, mida täiendab mõte, et kui patsient ei ole praegu võimeline ise otsust tegema, võime sellegipoolest austada tema autonoomiat, järgides või rekonstrueerides nii palju kui võimalik, autonoomse otsuse, mille ta oleks teinud, kui ta oleks võimeline. Juhtumite osas võib asendatud kohtuotsusega rakendada patsiendi tegelikku varasemat otsust, mis on tehtud praegusi asjaolusid oodates; seda nimetatakse pretsedendina autonoomiaks.

Parimate huvide standard

Asendaja peab otsustama selle põhjal, mis üldiselt oleks patsiendile hea. Selle normi aluseks olev moraalne põhimõte on heatahtlikkuse põhimõte. See juriidiline standard on tavapäraselt lähtunud üsna üldisest huvidest, küsides, mida "mõistlik" inimene antud olukorras tahaks, ja keskendudes üldistele hüvedele, nagu valuvabadus, mugavus, taastamine ja / või patsiendi füüsiliste ja vaimsete võimete arendamine. Selle põhjuseks on asjaolu, et parimate huvide standardit on rakendatud peamiselt siis, kui patsiendi konkreetsete väärtuste ja eelistuste kohta on vähe teavet või puudub see üldse. Parimate huvide kontseptsioon on aga lihtsalt mõiste, mis on inimesele parim. Pole mingit põhjust, miks põhimõtteliseltParimate huvide otsus ei saanud olla nii nüansiline ja individuaalne kui parim heaolu teooria dikteerib.

Praktikas peetakse kahe standardi peamiseks erinevuseks sageli just seda. Asendatud kohtuotsusega püütakse rekonstrueerida patsiendi subjektiivset vaatenurka - st patsiendi enda vaatenurka oma huvide kohta - alati, kui selline rekonstrueerimine on teostatav võimalus. Seevastu parimate huvide standard võimaldab üldisemat vaadet huvidele, ilma et oleks vaja tugineda kõnealuse patsiendi idiosünkraatilistele väärtustele ja eelistustele.

Nende standardite rakendatavus sõltub olukorrast, milles otsustusvõime puudub. Eristagem kahte patsientide rühma:

Varem pädev

patsiendid, kellel oli varem asjakohane otsustusvõime, kuid kaotasid selle näiteks Alzheimeri tõve või muude meditsiiniliste probleemide (või selliste protseduuride nagu kirurgiline anesteesia) tõttu, mis kahjustasid aju normaalset tööd.

Kunagi olnud kompetentsed

patsiendid, kellel pole kunagi olnud asjakohast otsustusvõimet kas seetõttu, et võime pole veel välja kujunenud (nagu lastel) või püsiva aju puudulikkuse, näiteks tõsise kaasasündinud vaimse alaarengu tõttu.

Asendatud kohtuotsuse standard näib olevat hästi sobiv kunagiste pädevate patsientide olukorrale, kuna nende puhul on olemas mineviku väärtused või otsustusmudelid, mis võiksid olla patsiendi nimel tehtud rekonstrueeritud otsuse aluseks. Lisaks on praeguse ortodoksia kohaselt, mis on levinud eriti seaduses, asendatud kohtuotsus kunagiste kompetentsete patsientide jaoks eelistatud lahendus, kuna see lubab säilitada autonoomia austamise kui ülekaaluka moraalse kaalutluse, mis tõukab kasuteguriga seotud probleemid. Pilt on selline. Kui tavaliselt peaksime austama patsientide autonoomiat, mitte kehtestama patsientidele oma otsuseid, peaksime austama autonoomiat ka siis, kui patsient on kaotanud otsustusvõime; ja me saame seda teha, järgides või rekonstrueerides parimal viisil,autonoomse otsuse, mille patsient oleks praeguste asjaolude ilmnemisel ise teinud. Lühidalt, kui suhelda kellegagi, kes oli varem pädev, nõuab autonoomia austamise üldtunnustatud ülimuslikkus kasulikkuse ees asendatud kohtuotsust. Ja see tähendab, et peaksime igal võimalusel kasutama asendatud kohtuotsuse standardit ja laskuma parimate huvide standardile ainult siis, kui meil pole piisavalt teavet patsiendi eelnevate soovide ja väärtuste kohta, et muuta asendatud kohtuotsus teostatavaks. Ja see tähendab, et peaksime igal võimalusel kasutama asendatud kohtuotsuse standardit ja laskuma parimate huvide standardile ainult siis, kui meil pole piisavalt teavet patsiendi eelnevate soovide ja väärtuste kohta, et muuta asendatud kohtuotsus teostatavaks. Ja see tähendab, et peaksime igal võimalusel kasutama asendatud kohtuotsuse standardit ja laskuma parimate huvide standardile ainult siis, kui meil pole piisavalt teavet patsiendi eelnevate soovide ja väärtuste kohta, et muuta asendatud kohtuotsus teostatavaks.

Seevastu „kunagi asjatundmatute” patsientide puhul ei tundu asendatud kohtuotsuse standard kohaldatav (nt Cantor 2005): kui patsient pole kunagi olnud võimeline iseseisvate otsuste tegemiseks sellistel asjaoludel nagu praegune, tundub see võimatu. rekonstrueerida, milline oleks olnud patsiendi otsus. Nende patsientide jaoks on ainsaks võimaluseks parimate huvide standard.

Kui need ortodokssed vaated ühendada, genereerib see asendusotsuste tegemise mitme standardi ja mehhanismi vahel ühe ühtse lihtsa prioriteedijärjekorra, mis on kirjanduses domineeriv vastus Q2 ja Q2a-le (nt Brock 1995):

1. Austage asendatud kohtuotsuse abistamiseks sisulist eeldirektiivi, kui selline direktiiv on olemas.
2. Eelneva direktiivi puudumisel rakendage asendatud kohtuotsuse standardit, mis põhineb olemasoleval teabel patsiendi varasemate otsuste ja väärtuste kohta.
3. Kui te ei saa asendatud kohtuotsuse standardit kohaldada - kas seetõttu, et patsient pole kunagi olnud pädev või kuna teave patsiendi endiste soovide ja väärtuste kohta pole saadaval - kasutage parimate huvide standardit.

Kas see õigeusu vaade on õige?

2. Väljakutse ortodokssele vaatele, mis puudutab kunagi kompetentseid

Kunagi pädevate patsientide osas võib õigeusu vaade, nagu seda tavaliselt tõlgendatakse, olla teatud juhtudel eksitav. Kui soovitatakse parimate huvide standardit, mitte asendatud kohtuotsuse standardit, võib ortodoksne vaade aidata luua mulje, et neile, kellel pole kunagi olnud otsustusvõimet, on nende huvide objektiivne hindamine vaid kõigile sobiv, mis põhineb üldistel eesmärkidel, nagu elu pikendamine või valu vältimine, on saadaval. Inimesel võib siiski puududa otsustusvõime, kuid sellegipoolest omavad ta otsustamiseks sobivaid lähtekohti, nii et asendusliige saaks ikkagi inimese nimel rekonstrueerida sügavalt isiklikke ja idiosünkraatilisi valikuid. Mõelge lapsele või kergelt alaarenenud patsiendile, kellel puudub võimekus keeruka meditsiinilise otsuse tegemiseks, kuna ta ei suuda olemasolevate võimaluste keerukatest tagajärgedest täielikult aru saada või kui ta jätaks omaenda seadmetele, siis valiks ta lihtsalt impulsiivselt. Sellel isikul võivad aga kaalul olla väga tähendusrikkad ja isikupärased probleemid: näiteks võivad alternatiivsed raviviisid mõjutada erinevalt tema suhteid lähedastega või mõjutada erinevalt tema võimet jätkata osalemist sügavalt väärtustatud tegevustes, nagu maalimine või tantsimine. Sellistel juhtudel peavad patsiendi huvide parimaks teenimiseks asendajad väidetavalt rekonstrueerima patsiendi subjektiivse vaatenurga ja mitte laskuma pelgalt üldvalikutele, mida „mõistlik inimene” antud olukorras teeks. Lühidalt,Mõnikord - eriti kui tegemist on rikka siseeluga patsientidega, kelle otsustamine on sellest hoolimata raskendatud - võib parimate huvide standardi kohaldamine tunduda kohutavalt palju nagu asendatud kohtuotsus.

Ainult nende patsientide osas, kellel isegi puudub otsuste lähtepunkt - näiteks imikud või ajukahjustusega raskemad isikud -, ei ole idee inimese enda vaatepunkti rekonstrueerimine otsuse aluseks isegi sidus kohaldada, ja on vaja parimate huvide standardi üldisemat rakendamist.

Sellegipoolest on see vaid väljakutse parimate huvide standardi tavapärasel kasutamisel kitsalt: ortodoksse vaate nüansseeritum tõlgendus võib käsitleda asjatundmatuid. Parimate huvide rakendamine võib paljudel juhtudel protseduuriliselt sarnaneda asendatud kohtuotsuse kohaldamisega, kuna mis tahes mõistliku heaolu teooria kohaselt saavutab suur osa sellest, mis inimesele hea, selle, mida ta hindab, või õnnestub selles, mida ta hoolib. Seetõttu ei ole üllatav, et inimese vaadete rekonstrueerimine on parimate huvide nüansseeritud tõlgendamise oluline osa. Kuid kuigi parimate huvide standardi rakendamisel tuleb tavaliselt võtta väga tõsiselt subjekti enda vaatenurka,seeläbi ei korrata uuesti autonoomset valikut, mille inimene oleks teinud. See on eriti selge nende jaoks, kes pole kunagi olnud pädevad: ei saa austada nende autonoomiat (vähemalt mitte autonoomse valiku tavapärasel mõistmisel), kuna neil pole kunagi olnud autonoomiat. Pealegi, isegi kui nad kohustuvad austama oma "otsustamise lähtekohti", ei käsitleks keegi neid lähtekohti täiesti otsustavatena. Üksikisik, kes pole kunagi olnud pädev, võib väärtustada midagi, mis oleks tema teiste väärtuste suhtes kohutavalt hävitav (ja ei suudaks seda ka realiseerida), ja nii et oma kaitsmiseks peaks Parimate huvide standard keskenduma neile teistele väärtustele. Nii et siin parimate huvide standardi kohaldamine erineb jällegi sellest, mida võiks kõige tõenäolisemalt pidada objekti rekonstrueerimiseks "enda autonoomne valik. Arvestades, et asendatud kohtuotsus põhineb autonoomia austamisel, on seega selge, miks ortodoksse arvamuse kohaselt ei ole asendatud kohtuotsus kunagi pädeva jaoks mõttekas ja miks näeb ortodoksne vaade ette neile parimate huvide standardit, ehkki seda tõlgendatakse sobivalt lai viis.

Nagu juba märgitud, vastavad erinevad vaated parimate huvide standardi kohaldamiseks laias laastus erinevatele heaolu teooriatele. Heaolu teooriaid arendatakse tavaliselt tavalist täielikult võimekat inimest silmas pidades, nii et kui neid rakendada neile, kelle ebakompetentsus tuleneb osaliselt olulistest kõrvalekaldumistest sellest paradigmast, tuleb mõnda teooriat kohandada, et see vastaks inimestel, kellel ei ole sellel teoorial eeldataval ajal ega kunagi varem paradigma võimekust (näiteks võime kogeda intellekti naudinguid või võime soovida). Selliste juhtumite heaolu mõistmine ja standardi „Parim huvi” kohaldamise eripära peab olema kohandatud iga konkreetse reaalse olukorra tingimuste üksikasjadele ja vaimse funktsioneerimise vastavatele tasemetele. Laste huvid,sealhulgas imikud, on kirjanduses pälvinud teatavat tähelepanu (Buchanan ja Brock 1990, ptk 5, Schapiro 1999); sarnaseid kohandatud analüüse on vaja üksikute vaimuhaiguste ja ajudefitsiidi korral.

3. Konfliktid läbi aegade endises kompetentses

Õigeusu seisukoht endise kompetentsi suhtes seisab silmitsi sügavamate väljakutsetega. Eelistades eeldirektiive ja asendatud kohtuotsuseid, jätab ortodoksne vaade tähelepanuta võimaluse, et varasemal pädeval minal ja praegusel ebakompetentsel minal võivad olla vastuolulised huvid. Eedirektiivid ja asendatud kohtuotsused sobivad kõige paremini konteksti, mille jaoks need seaduses esmakordselt välja töötati - teadvusekaotusega seotud seisundid, näiteks püsiv vegetatiivne seisund -, kus patsiendil praeguses ebakompetentses seisundis ei saa olla huve, mis võivad potentsiaalselt erinevad tema huvidest. inimene, kes ta varem oli. Otsustusvõime kaotamine toimub sageli vähem drastilistes, kuid püsivas olukorras, mis võib praegusele ebakompetentsele patsiendile jätta tema uues eluetapis tunduvad võimsad uued huvid. Seda tüüpi klassikalised juhtumid esinevad Alzheimeri tõve, dementsuse muude vormide ja insuldi korral. Enne võimekuse kaotamist oli patsiendil tavaliselt palju huvisid, mis olid seotud tema rikkaliku vaimse elu ja sellele vastavalt keerukate väärtuste komplektiga. Pärast vaimse halvenemise progresseerumist kahaneb patsiendi huvide universum ja domineerivaks võivad muutuda uued huvid. Mõnikord võivad kaks huvide komplekti sattuda vastuollu. Kujutage näiteks ette täiesti asjatundlikku patsienti, kes Alzheimeri tõve tekkimisel on kindel veendumus, mida võib-olla eeldirektiivis dokumenteeritakse, et ta ei soovi, et tema elu pikendaks nõrgestatud olekus. Ta samastub sügavalt oma intellektiga ja peab dementsusega elu kohutavalt alandavaks. Kuid kui tal areneb dementsus,tema intellektiga samastumine langeb murena, mistõttu ta kaotab vastava soovi mitte oma elu pikendada. Vahepeal on ta endiselt võimeline lihtsateks naudinguteks - talle meeldib aiatöö või muusika kuulamine - ja võib-olla suudab ta isegi tähendusrikkaid inimlikke kiindumusi kanda. Tema praegune kärbitud huvide kogum näib soosivat jätkuvat elu. Sellised stsenaariumid tõstatavad keerulisi küsimusi selle kohta, kuidas varasema ja praeguse inimese huvid peaksid asendusotsuste tegemisel olema tasakaalus. Eelnevate direktiivide privilegeerimine ja varasema kohtuotsuse taasloomine asendatud kohtuotsuse kaudu ei ole seda konflikti arvestades enam ilmne lahendus.ta on endiselt võimeline lihtsateks naudinguteks - talle meeldib aiatöö või muusika kuulamine - ja võib-olla suudab ta isegi edastada tähendusrikkaid inimlikke kiindumusi. Tema praegune kärbitud huvide kogum näib soosivat jätkuvat elu. Sellised stsenaariumid tõstatavad keerulisi küsimusi selle kohta, kuidas varasema ja praeguse inimese huvid peaksid asendusotsuste tegemisel olema tasakaalus. Eelnevate direktiivide privilegeerimine ja varasema kohtuotsuse taasloomine asendatud kohtuotsuse kaudu ei ole seda konflikti arvestades enam ilmne lahendus.ta on endiselt võimeline lihtsateks naudinguteks - talle meeldib aiatöö või muusika kuulamine - ja võib-olla suudab ta isegi edastada tähendusrikkaid inimlikke kiindumusi. Tema praegune kärbitud huvide kogum näib soosivat jätkuvat elu. Sellised stsenaariumid tõstatavad keerulisi küsimusi selle kohta, kuidas varasema ja praeguse inimese huvid peaksid asendusotsuste tegemisel olema tasakaalus. Eelnevate direktiivide privilegeerimine ja varasema kohtuotsuse taasloomine asendatud kohtuotsuse kaudu ei ole seda konflikti arvestades enam ilmne lahendus. Eelnevate direktiivide privilegeerimine ja varasema kohtuotsuse taasloomine asendatud kohtuotsuse kaudu ei ole seda konflikti arvestades enam ilmne lahendus. Eelnevate direktiivide privilegeerimine ja varasema kohtuotsuse taasloomine asendatud kohtuotsuse abil ei ole seda konflikti arvestades enam ilmne lahendus.

Suur osa asendusotsuste tegemise filosoofilisest kirjandusest on keskendunud sedalaadi konfliktidele. Selle konflikti kontseptualiseerimisel - täpsemalt varasema mina huvide vaatenurgast - on siiski erinevusi, mis tulenevad mõnikord erinevustest selles, mida võetakse konflikti paradigmanäitena. Ühelt poolt on varasema mina olulised huvid autonoomia huvid: oluline on see, et varasema mina valikuid võetakse arvesse. Selle rõhuasetusega on konflikt varasema mina autonoomia ja praeguse mina heaolu vahel. Alternatiivse kontseptsiooni kohaselt on varasema mina huvid heaolu huvid: oluline on see, et varasema mina hind oleks üldiselt hea. Konflikt siison varasema mina ja praeguse mina heaolu vahel. Võib pidada oluliseks ka konflikti mõlemat aspekti. Allpool toodud argumendid kehtivad konflikti kõigi kolme tõlgenduse kohta.

3.1 Autoriteedi läve lähenemine

Üks viis päästa mõte, et endine mina ja tema huvid peaksid olema prioriteetsed, on pöörduda endise mina erilise autoriteedi poole praeguse mina üle. Selle autoriteedi alused on erinevates vaadetes esitatud erinevalt, kuid põhiline mõte on see, et endise mina kõrgemad võimed annavad talle õiguse valitseda praegust mina. Kui praegune mina langeb allapoole teatud võimete künnist, on tema huvid tema praeguses olekus nii marginaalsed, et pole enam autoriteetsed selle üle, kuidas temast tuleks hoolitseda, ja varasema iseenda trumpide huvid.

Varasema mina autoriteedi kehtestamiseks praeguse mina üle on kasutatud mitmeid argumendiliine. Üks on täielikult eitada praeguste enesehuvide sõltumatust. Selle tõlgenduse puhul on ülalkirjeldatud konflikt lihtsalt ilmne. Kui praegune mina langeb allapoole vastavat võimete künnist, pole ta võimeline genereerima oma iseseisvaid huve ja vaatamata pealiskaudsetele vastupidistele näivustele on tema põhihuvid tegelikult määratletud varasema minaga. Praeguse mina huvid pole otsekohe autoriteetsed, kuna need on lihtsalt näilised huvid. Isegi kui me nõustusime, et praegusel minal on oma iseseisvad huvid, on ka muid põhjuseid, miks neid huve ei peeta autoriteediks. Kui rõhutatakse autonoomia austamise prioriteetsust kasulikkuse ees või kui autonoomsuse võimet peetakse inimese oluliseks tuumaks, siis varasema mina huvides nähakse võimu praeguse mina üle, kuna ainult varasem mina on võimeline autonoomiaks. Ronald Dworkini analüüs ühendab kõiki neid argumendiliine (Dworkin 1993).

Lävepõhise lähenemisviisi erinevad versioonid pakuvad mõnevõrra erinevaid künniseid, kui endise pädeva isiku praegused huvid lakkavad olemast autoriteetsed. Tavaliselt aktsepteeritakse, et ainuüksi otsustusvõime kaotamine on ebapiisav (Dworkin 1993, 222–29). Otsustamisvõime on kontekstispetsiifiline ja sõltub asjakohase teabe keerukusest, mida otsustaja peab töötlema. Inimene võib kaotada võime teha väga keerulisi meditsiinilisi otsuseid, kuid suudab siiski suurepäraselt otsustada ka lihtsamate igapäevaste asjade üle. Seda laadi puudused ei annaks asendusliikmele litsentsi inimese praeguse heaolu diskonteerimiseks tema kasuks varasema kasuks. Seevastumuutused, mis võiksid jätta autoriteedi mineviku enese juurde, peavad hõlmama võimete globaalsemat kaotust, nii et inimene ei saa enam üheski kontekstis tekitada erilisi, moraalselt kaalukaid huve. Selle künnise ületamisel lakkab olemast teatud moraalselt privilegeeritud olend: näiteks lakkab olemast autonoomne indiviid või teiseneb inimesest isiksuseks. Kui autonoomne inimene kaotab täielikult autonoomia võime - mõte läheb siis -, võivad tal olla autonoomse minaga seotud mingid kohalikud (võib-olla lihtsalt illusoorsed) huvid, kuid tema asjaajamine peaks toimuma vastavalt tema varasematele soovidele, mis väljendavad tema autonoomia. Või kui paralleelses versioonis saab inimene isiksuseks, võivad tal inimesena olla mingid kohalikud (võib-olla illusoorsed) huvid,kuid tema asjaajamine peaks toimuma nii, et see edendaks selle inimese huve, kes ta oli varem.

Selle põhiraamistiku piires on võimalikud mitu varianti, sõltuvalt sellest, milline neist on inimese olulised omadused, või kui tunnistada isiksuse olemusena autonoomsuse võimekust, siis sõltuvalt sellest, milline on inimese põhiaspektid. autonoomia. Ronald Dworkini mõjukas teos kaitseb autonoomia võimekust vastava künnisena, kusjuures autonoomiat tõlgendatakse kui „võimet tegutseda ehtsa eelistuse või iseloomu või veendumuse või enesetunde järgi” (Dworkin 1993, 225). Kui üksikisik on kaotanud nõnda mõistetud autonoomiavõime, siis tuleneb see seisukoht, et tema praegustel huvidel (illusoorsed või mitte) ei ole tema nimel tehtud otsuste üle otsustusvõimet ning asendusliikmed peaksid hoolitsema oma endiste huvide eest juba enne kaotust.

Siiski on oluline tähele panna, et autonoomiavõime, nagu seda on tõlgendanud Dworkin, hõlmab kahte eraldiseisvat võimet: (1) võime toetada "tõelist eelistust või iseloomu või veendumust või enesetunnet" - mida võib nimetada lühidalt - võime väärtustada - ja (2) oskus tegutseda oma veendumusest lähtuvalt, see tähendab võime rakendada oma väärtusi reaalse maailma keerulistes olukordades. Paljude ajuhaiguste korral tulevad need kaks võimet lahku. Näiteks võib Alzheimeri tõve keskmises staadiumis olev patsient säilitada tõelisi väärtusi - ta võib kinni hoida perekondlikest sidemetest või veendumusest, et teiste aitamine on hea - ja siiski, lühiajalise mälu kiire halvenemise tõttu,ta võib olla pidevas segaduses ega suuda välja mõelda, kuidas neid väärtusi oma elu konkreetsetes olukordades rakendada. Väärtuste kogum, mida selline patsient säilitab, oleks tavaliselt algse komplekti kärpimine, tuues esile konflikti varasema ja praeguse mina huvide vahel. Näiteks varem võis inimene iseseisvust väärtustada ennekõike ja nii oli ta kindlalt selle vastu, et tema elu ei pikendaks, kui tal tekiks Alzheimeri tõbi. Nüüd, Alzheimeri tõve mõõdukates staadiumides, on ta kaotanud pühendumuse iseseisvusele, kuid hindab siiski emotsionaalseid seoseid pereliikmetega ja tunneb seetõttu suurt huvi oma elu jätkata. Dworkini lähenemisviisi kohta selle inimese nimel tehtavatele otsustele,tema praegustel huvidel ei tohi ületada tema varasemaid huve, kuna ta on kaotanud autonoomse esindaja staatuse: segaduse tõttu ei suuda ta tegutseda oma pühendumuse suhtes peresidemetele ega muudele väärtustele - ta ei suuda joosta oma elu oma tulede järgi, see tähendab, et valitseda ennast. Alternatiivse vaate järgi (Jaworska 1999) on autonoomia ja isikupära juures aga kõige olulisem autonoomse otsustamise lähtepunkt: tõelised väärtused, mida inimesel endiselt on. Kuni üksikisik on võimeline väärtustama, jääb ta moraalselt privilegeeritud olendiks ja tema väärtustest tulenevad huvid on volitatud dikteerima, kuidas indiviidi tuleks kohelda. Inimene ei pea suutma oma väärtusi iseseisvalt jõustada - selle ülesande täitmisel on osa surrogaadi rollist. Lühidalt,selle alternatiivse vaate korral tähistab väärtustamisvõime moraalselt üliolulist läve, mille ületamisel endise pädeva üksikisiku praegused huvid jäävad asendusliikme otsuste suhtes autoriteetseks ja varasema mina vastuolulised huvid saab kõrvale jätta.

Kaks äsja arutatud vaadet jagavad ideed võimete künnisest, mille ületamisel üksikisiku praegused huvid kaotavad autoriteedi. Sellele ideele on esitatud mitu võimalust.

3.2 I väljakutse: apelleerimine otsustamise tulevikku suunatud perspektiivile

Kõige selgem väljakutse rõhutab, et otsuste tegemine hõlmab olemuselt olevikku ja tulevikku suunatud vaatenurka: asendusliige peab tegema enda ees oleva patsiendi jaoks parima otsuse, kuidas nüüdsest selle patsiendi elu juhtida. Patsiendil võivad minevikus olla erinevad huvid, kuid kuidas saavad need olla olulised praeguste otsuste puhul, mis võivad mõjutada ainult olevikku ja tulevikku, kuid mitte minevikku? See lähenemisviis võib pidada kahetsusväärseks, et patsiendi varasemad huvid jäeti täitmata, kuid rõhutab, et seda kahetsusväärset fakti ei saa heastada ja et praeguses otsustusprotsessis ei ole huvide kaotamisest mingit kasu (Dresser 1986).

Lävevaate toetaja, näiteks Dworkin, rõhutaks vastuseks kaht punkti:

Esiteks saab mineviku huvid olevikus sageli rahule jääda. Dworkin eristab seda, mida ta nimetab „kogemuslikuks“ja „kriitiliseks“huviks (Dworkin 1993, 201–08). Kogemuslikud huvid on laias laastus huvid soovida tunnetatud kogemusi, näiteks naudingut (ja vältida ebasoovitavaid kogemusi, nagu igavus). Need huvid on tõepoolest seotud olevikuga: pole mõtet proovida rahuldada oma varasemat kogemuslikku huvi konkreetse naudingu vastu (näiteks nukkudega mängimine), kui kellelgi pole praegu lootust veel naudingut saada sellest, mida ta kasutas nautida minevikus. Seevastu kriitilised huvid ei ole seotud nende rahuldamise kogemusega; need on huvid selle nimel, et see, mida üks väärtustab või millest hoolib, saaks reaalsuseks, näiteks lapsevanem huvi oma lapse edu ja õitsengu vastu või meremehe huvi säilitada tema kaunis puust paat. Dworkini sõnul saab selliseid huvisid tähenduslikult rahuldada ka siis, kui need kuuluvad minevikku: näiteks isegi pärast madruse surma on mõistlik säilitada tema hooldatud paat ja teha seda oma huvides. Samamoodi on Dworkini sõnul mõistlik rahuldada endise asjatundja kriitilisi huve, näiteks huvi vältida dementsuse põlgust, isegi kui ta on lakanud mõistmast neid kriitilisi huve nüüd.on mõistlik säilitada tema hooldatud paat ja teha seda oma huvides. Samamoodi on Dworkini sõnul mõistlik rahuldada endise asjatundja kriitilisi huve, näiteks huvi vältida dementsuse põlgust, isegi kui ta on lakanud mõistmast neid kriitilisi huve nüüd.on mõistlik säilitada tema hooldatud paat ja teha seda oma huvides. Samamoodi on Dworkini sõnul mõistlik rahuldada endise asjatundja kriitilisi huve, näiteks huvi vältida dementsuse põlgust, isegi kui ta on lakanud mõistmast neid kriitilisi huve nüüd.

Teiseks, Dworkini-suguse vaatepildi korral on autonoomia võimega varem eksisteerinud indiviidi mineviku kriitilised huvid kriitilises mõttes ikkagi tema huvid olevikus, isegi kui ta ei saa enam nende vastu huvi tunda. See on oluline element väites, et patsiendi varasemal autonoomsel minal on autoriteet tema praeguse mitteautonoomse mina üle. Mõte on see. Mis tahes inimese jaoks on tema kõige olulisemad huvid, mille ta on enda jaoks autonoomselt määratlenud. Ja see kehtib isegi üksikisiku kohta, kes on kaotanud iseseisvuse või isikupära: nii kaua, kuni inimene kaotuse kaotab kui arvuliselt sama üksus, on tema autonoomsusest tulenevad huvid (või nende alamhulk, millega saab endiselt rahule jääda). jäävad tema kõige olulisemateks huvideks, isegi kui ta ei saa neid praegu toetada,ja nad on selles mõttes “minevik”. Seega pakub Dworkin võimsa põhjenduse, miks võib “mineviku” huvide rahuldamine olevikus ikkagi oluliseks ja oluliseks osutuda.

3.3 II väljakutse: tahte teostamine kui autonoomia punkt

Lävevaate versioonid, milles autonoomia võime on asjakohane lävi, on vaidlustatavad lähenemisviisidega, mille kohaselt autonoomiavõime nõuded on nii minimaalsed, et igaüks, kes on võimeline oma halvenenud olekus iseseisvaid huve tekitama, loetakse autonoomseks. Selliste lähenemisviiside korral muutuvad võimatuks konfliktid varasemate autonoomial põhinevate huvide ja hilisemate huvide vahel, mis põhinevad varasema autonoomse mina autoriteedil praeguse mitteautonoomse mina suhtes: autonoomia lävi on nii madal kui lakkama märkimast vaidlustatavaid autoriteedierinevusi. Seana Shiffrini vastust Dworkinile võib tõlgendada sedalaadi vaatena (Shiffrin 2004). Shiffrin näeb oma tahte teostamisel peamist autonoomia punkti:võime kontrollida oma kogemusi omaenda valiku jõustamise kaudu. Shiffrin rõhutab, et niikaua kui inimesel on see võime, nõuab tema harjutus kaitset ja see on ülioluline osa sellest, mida autonoomia austamisel kaitseme. Sellel pildil on nii kaua, kuni üksikisik saab teha valikuid, omada eelistusi, näidata üles tahet jne, et tema praegustele huvidele vastamine on õigustatud ja seega on tema praegustel huvidel õigus alistada minevikus arvestatud huve..testamendi näitamiseks vms, on mõistlik tema praeguste huvide arvestamine ja seega on tema praegustel huvidel õigus minevikus arvestatud huvide alistamiseks.testamendi näitamiseks vms, on mõistlik tema praeguste huvide arvestamine ja seega on tema praegustel huvidel õigus minevikus arvestatud huvide alistamiseks.

Künnisvaate pooldaja võib vastusena teadvustada, kui oluline on võime oma kogemusi tahtmiste kaudu kontrollida, kuid nõuab siiski, et oleks tugevam iseseisvusvõime - näiteks võime, mis hõlmab väärtuste väljendamist ja mitte ainult pelgalt eelistused - sellel on täiesti teistsuguse korra moraalne tähtsus. See erinevus toetab siis seisukohta, et konfliktide korral sellise tugeva autonoomia jaoks võimelise varasema mina ja praeguse enese vahel, mis on võimeline ainult tahte teostamiseks, säilib varasem mina autoriteet ja tema huve tuleks arvestada.

3.4 III väljakutse: isikliku identiteedi kaotamine

Lävevaadete kohaselt on varasemal minal autoriteet patsiendi üldiste huvide väljaselgitamiseks, kuna praegune mina on kaotanud olulised võimed, mis võimaldaks tal neid üldisi huve uuesti maandada. See pilt eeldab, et varasem ja praegune mina on ühe olemi elus etapid, nii et hoolimata iga eluetapiga seotud kohalike huvide rääkimisest, on nende kahe vahel huvide järjepidevus. Kuid see on väga sisuline eeldus ja see on vaidlustatud isikliku identiteedi metafüüsika mõjutuskontrolli kaudu, psühholoogilise järjepidevuse ülevaatega. Ligikaudu on mõte selles, et psühholoogia drastiliste muutuste, näiteks Alzheimeri tõve tagajärjel ei ela inimene arvuliselt sama isikut,nii et kõik eelkäija huvid, mis neil kehas võisid olla, ei ole sobiv alus otsuste tegemiseks uue üksikisiku nimel, kes on tekkinud pärast ümberkujundamist (Dresser 1986). Identiteedi puudumine varasema ja praeguse mina vahel õõnestab endise autoriteeti viimase suhtes.

See lähenemisviis toimib kõige paremini juhtudel, kui võime eeldada, et pärast psühholoogilist muundamist tekkiv uus üksus on ikkagi inimene: varasema mina huvid ei saa dikteerida, kuidas praegust mina tuleks kohelda, kuna see oleks selge rikkumine. isikute õigused lubada ühel isikul teise asja kallale lüüa. (Mõni võib kahelda, kas numbrilise identiteedi kaotamine ilma isiksuse kadumiseta on reaalsetes dementsuse või ajukahjustuse korral isegi võimalik, kuid teoreetiline seisukoht kehtib endiselt.) Mis siis, et kui psühholoogiline halvenemine on tõepoolest piisavalt raske, et seda kaotada sellest tulenev inimese võimete üksus?

Mõni võib isiksuse kaotust näha numbrilise identiteedi muutuse eriti selge märgina: kui praegune mina pole isegi inimene, ei saa kindlasti praegune mina olla sama inimene kui varasem mina. Nagu David DeGrazia on rõhutanud, toetub see mõttekäik siiski kaitsmata (ja vastuolulisele) eeldusele, et oleme sisuliselt isikud (DeGrazia 1999). Sest kui me pole sisuliselt isikud, vaid pigem näiteks mõne teise, vähem keeruka teadlase teadvus, võib indiviid väga hästi kaotada inimese omadused, ilma et oleks ohtu tema arvulisele ellujäämisele.

Sellegipoolest, isegi kui me pole sisuliselt isikud, määratleme oma identiteedi psühholoogilises vaates meid põhimõtteliselt oma psühholoogiliste omadustega. Kui need omadused muutuvad piisavalt drastiliselt, lakkab vana indiviid eksisteerimast ja tekib uus inimene. Ja inimese muutumine mitteisiklikuks näib olevat drastiline psühholoogiline muundamine. Seega, isegi kui DeGrazial on õigus, et numbrilise identiteedi kaotamine ei tulene automaatselt isiksuse kaotamisest, on meie identiteedi psühholoogilises vaates kindlasti võimalik ja võib-olla isegi tõenäoline, et inimese muutmine isiksuseks selline sügav psühholoogiline muutmine, mille tulemuseks on arvuliselt uus olend. Kuidas peaksime sellistel puhkudel lahendama konflikte varasema ja praeguse isiku vahel?

Ühelt poolt: kui inimene saab dementsuse hilisemates staadiumides uueks indiviidiks, õõnestab see iseenesest varasema inimese autoriteeti tema järeltulija suhtes, sõltumata sellest, kas pärija on inimene või mitte. Lõppude lõpuks, miks peaks täiesti erinev inimene dikteerima, kuidas praegust mina tuleb kohelda? Kuid nüansseeritumaid seisukohti võib leida ka kirjandusest. Buchanan ja Brock (1990) peavad numbrilise identiteedi kaotamise korral varasema mina autoriteeti sõltuvaks otsustavalt sellest, kas praegune mina on ikkagi inimene. Nad nõustuvad, et kui praegune mina on inimene, siis lubaks teisel isikul oma asju juhtida tema õigusi rikkuda. Kui aga praegune mina pole enam inimene, puuduvad tal samad õigused. Ja nagu Buchanan ja Brock seda näevad,varasemal minal on “midagi omandiõiguse taolist…, et teha kindlaks, mis juhtub [tema] mitte-isepärijaga” (166). See tähendab, et kui inimene lakkab eksisteerimast, muutudes isiksuseks, jääb inimesele peaaegu omandiõigus, et kontrollida tekkinud isiksust, eeldatavalt enam-vähem samal viisil, et kui inimene lakkab olemast, muutes selle laipiks, on inimesel kvaasi -omandiõigus saadud surnukeha kontrollimiseks. Seega, isegi kui varasem ja praegune mina on eraldiseisvad isikud, on varasemal minul volitus otsustada, mis praeguse minaga juhtub, kui praegune mina on isiksuse ära võetud. Sel moel tõuseb ellu võimevõime künnise idee, mille ületamisel varasem mina saavutab volituse dikteerida praeguseid oma asju,hoolimata eeldusest, et varasem ja praegune mina pole üks ja sama isik. Kuid seekord on autoriteedi alus erinev: see ei põhine kahe inimese vaheliste üldiste huvide järjepidevusel, vaid pigem varasema mina kvaasomandiõigusel. Pange siiski tähele, et väide, et kvaasiomandi õigused võivad laieneda õigustele, mis on pärijatel, kes on sellest hoolimata teadlikud olendid, on vaieldav ja vajab täiendavat kaitset.

3.5 IV väljakutse: usaldatavusnormatiivide täitmisest loobumine

On võimalik säilitada intuitiivne mõte, et kahe seltskonna psühholoogiliste seoste nõrkus õõnestab varasema mina autoriteeti praeguse mina suhtes, aktsepteerimata metafüüsilist seisukohta, et varasem ja praegune mina on arvuliselt erinevad üksused. Oletame, et me väidame, et isegi kõige drastilisem vaimne halvenemine ei ole samaväärne surmaga - et sama inimene püsib Alzheimeri tõvest rängalt. Endiselt võime kahtluse alla seada huvi varasema ja praeguse mina vahel, uurides muret, mis varasemal ja praegusel minal üksteise suhtes oleks sobiv (McMahan 2002).

Tavaliselt on igaühel meist väga unikaalne mure enda mineviku ja tuleviku pärast: see on teile väga erilisel moel oluline, mis teiega juhtub, millised kogemused teil läbi elavad, kuidas käitute jne, nüüd, tulevikus ja minevikus. Nimetage seda erilist murettekitavat liiki usaldatavusnõueteks. Tavaliselt eeldame, et usaldatavusnormatiivide järgimine jälgib rangelt isiklikku identiteeti: inimesel on usaldatavusnormatiivide täitmise eesmärk ainult enda jaoks ja inimene hoolib sel viisil alati endast. Jeff McMahan on seevastu väitnud, et (vähemalt numbrilise identiteedi piires) peaks usaldatavusnormatiivide järgimine jälgima ka psühholoogiliste sidemete taset: kahe seltskonna usaldatavusnormatiivide mure üksteise suhtes erinevatel eluetappidel peaks üksteise suhtes vähenema proportsionaalselt. nendevahelise psühholoogilise seose nõrkus (McMahan 2002, 69-82). Alzheimeri tõvest suguse haiguse põhjustatud raskete psühholoogiliste transformatsioonide taustal tähendab see, et varasema ja praeguse minuga seotud ettevaatusabinõud üksteise suhtes oleksid üsna väikesed. Mõlemat seltskonda ei seo piisavalt tugev ühine usaldatavushuvi ja seega ei kandu inimese varasemad huvid, hoolimata sellest, kui olulised, tema praeguse psühholoogiliselt eraldunud mina kui eriti olulised huvid. Võimalikud konfliktid kahe seltskonna huvide vahel on nüüd sarnased konfliktidega kahe üksuse vahel, millel on täiesti sõltumatud huvid. Mõlemat seltskonda ei seo piisavalt tugev ühine usaldatavushuvi ja seega ei kandu inimese varasemad huvid, hoolimata sellest, kui olulised, tema praeguse psühholoogiliselt eraldunud mina kui eriti olulised huvid. Võimalikud konfliktid kahe seltskonna huvide vahel on nüüd sarnased konfliktidega kahe üksuse vahel, millel on täiesti sõltumatud huvid. Mõlemat seltskonda ei seo piisavalt tugev ühine usaldatavushuvi ja seega ei kandu inimese varasemad huvid, hoolimata sellest, kui olulised, tema praeguse psühholoogiliselt eraldunud mina kui eriti olulised huvid. Võimalikud konfliktid kahe seltskonna huvide vahel on nüüd sarnased konfliktidega kahe üksuse vahel, millel on täiesti sõltumatud huvid.

David DeGrazia on püüdnud sellele pildile vastu astuda, viidates sellele, et lisaks McMahani käsitletud teguritele võib varasema isendi iseseisvalt moodustatud enesejutustus soodustada varasema enese sobivat mõistlikkuse taset praeguse mina suhtes: kui varasem mina samastunud praeguse minaga - selles mõttes, et ta peab praegust mina tema elu keerulises jutustuses tõeliseks etapiks -, on mõistlik usaldatavusnõue tugev (DeGrazia 2005, 196). Kummaline, et see vaade muudab tuleviku usaldatavusnormatiivide mõistliku taseme osaliselt varasema mina valiku küsimuseks. Kuid erinevalt meie tavapärastest muredest konkreetsete plaanide, projektide, teiste inimeste jms suhtes, mis on meie enda otsustada, on usaldatavusnormatiividega seotud mure mõistlikkuse nõue ja see ei tohiks olla valikuküsimus. Nii nagu meil ei saa ratsionaalselt olla muret kellegi teise pärast, lihtsalt seetõttu, et inkorporeerime (võib-olla petlikult) nende elu oma enesejutustusega, ei saa me ka muutuda, kui meil pole teisiti õigustatud, et meil on usaldatavusnormatiivid oma tulevase mina suhtes. seda lihtsalt tänu sellele, kuidas me ise oma narratiivi konstrueerime.

Naaske siis McMahani pildi juurde. Kui varasema ja praeguse mina huvid on usaldatavusnormatiivide järgi võõrastatud ja sõltumatud, kuidas peaksime lahendama nendevahelised konfliktid?

Kui praegune mina on endiselt inimene, nõuavad tema õigused inimesena, et tema huvid võimaldaksid tal oma kohtlemist kontrollida, ja mitte lasta endise enese huvidel segada; kõik nõrkused praeguse enese usaldatavusnormatiivse seose osas varasema minaga tugevdavad seda seisukohta vaid. Kuid kuidas peaksime tasakaalustama kahe mõistlikult võõrandunud inimese huve, kui praegune mina pole inimene?

McMahan ise soovitab, et varasema inimese ja praeguse mitteisiku vahelise konflikti korral peaksid varasema inimese huvid lööma (McMahan 2002, 502-03). Ta rõhutab, et varasem mina on „kõrgem mina”, „ratsionaalne ja autonoomne” ning et tema huvid on seotud elu domineeriva, olulisema ja pikema osaga, mis on integreeritud - selle erinevate etappide tugevate usaldatavusnormatiivsete seoste kaudu - ühte ühtne elusegment. Kuid osa McMahani arutluskäigust on ka see, et praeguse mitteisiku huvid ei ole huvide liikidena eriti olulised. McMahan tugineb siin konflikti näite spetsiifikale, mida ta juhtub analüüsima (versioon surmast eelistamisest, mida nägime varem),koos vaieldava väitega, et tõsiselt dementseks saanud patsiendil poleks elu jätkamise vastu suurt huvi.

Kuigi McMahanil võib olla õigus, et varasema inimese tugevad huvid on praeguse mitteisiku suhteliselt tühised huvid, hõlmab tema vastus ainult osa võimalike konfliktidest varasema ja praeguse mina vahel. Kahe seltsi vahel on palju keerulisem vahekohtumenetlust lahendada, kui ka praeguse mitteisiku huvid on olulised. Olen väitnud (Jaworska avaldamata), et kui varasema inimese huvid on suhteliselt väikesed, peaksid praeguse mitteisiku olulised huvid lööma. Näiteks kui varasemal minal oli surra eelistamine suhteliselt nõrk - ütleme, et ta lihtsalt ei tahtnud suhteid pereliikmetega veelgi keerulisemaks muuta, kellega ta juhtus, et ta ei hoolinudki nii palju -, siis on praegusel isal oluline huvi elama jäämine peaks valitsema. Veel vastuolulisemaltSamuti väitsin, et praeguse mitteisiku ülitähtsad huvid peaksid lööma isegi varasema inimese mõned mittetriviaalsed, pigem tõsised huvid. Seega on stsenaariumi “surra eelistamine” standardvariandis varasema mina jaoks kaalul üsna tõsine huvi säilitada oma eluloo jutustus terviklikkus. See huvi ei jõua aga kõrge elujõu tasemeni, sest kahju on vaid nii palju, et elu lõpuni tundlik eluperiood võib muidu edukale elulisele narratiivile teha. Seevastu praegune enese huvi tema ellujäämise vastu on ülitähtsam. Erinevalt varasematest enesehuvidest on see ka aktiivne huvi - pidev huvide subjekt on põhjust sellesse mõistlikult investeerida. Selle stsenaariumi korral võivad need tegurid kombineeridaprioriteet praeguse mina huvide vastu.

Bibliograafia

• Brock, D., 1995, "Surm ja suremine: Eutanaasia ja elu säilitamiseks: eetilised," Encyclopedia Bioeetika (1. köide), W. Reich (ed.), New York: Simon and Schuster, 2 ^nd väljaanne, lk 563-72.
• Buchanan, AE ja Brock, DW, 1990, Otsustamine teiste jaoks: Surrogate-otsuste tegemise eetika, Cambridge: Cambridge University Press.
• Cantor, N., 2005, “Pöördumine otsustusprotsessi nurga alla: kunagi mittekompetentsete inimeste parimate huvide määratlemine”, The Journal of Legal Medicine, 26 (2): 155-205.
• DeGrazia, D., 1999, “Eeldirektiivid, dementsus ja“kellegi muu probleem””, Bioethics, 13 (5): 373-91.
• DeGrazia, D., 2005, Inimese identiteet ja bioeetika, Cambridge: Cambridge University Press.
• Dresser, R., 1986, “Elu, surm ja ebakompetentsed patsiendid: kontseptuaalsed nõrkused ja varjatud väärtused seaduses”, Arizona Law Review, 28 (3): 373-405.
• Dworkin, R., 1993, Elu domineerimine: argument abordi, eutanaasia ja individuaalse vabaduse kohta, New York: Knopf.
• Jaworska, A., 1999, “Ameti äärealade austamine: Alzheimeri tõvega patsiendid ja võime väärtustada”, filosoofia ja avalikud suhted, 28 (2): 105–138.
• Jaworska, A., avaldamata, “Kaduvad isikud ja endise enese autoriteet: dilemmad Alzheimeri tõvest”.
• McMahan, J., 2002, tapmise eetika: probleemid elu äärealadel, Oxford: Oxford University Press.
• Schapiro, T., 1999, “Mis on laps?” Ethics, 109 (4): 715-738.
• Shiffrin, SV, 2004, “Eeldirektiivid, tõhusus ja püsivalt dementeeritav”. Dworkin ja tema kriitikud koos vastustega Dworkin, J. Burley (toim), Oxford: Blackwell, lk 195–217.

Muud Interneti-ressursid

• Proovidirektiiv, Ameerika Perearstide Akadeemia
• Paberid täpsemate direktiivide kohta, saidil philpapers.org.