Esmakordselt avaldatud teisipäeval 23. detsembril 2008; sisuline redaktsioon K 27. august 2014
Ameerika meeste seas on aasialaste ja kõrge riskiga linna mustanahaliste oodatava eluea erinevus 15,4 aastat, kus need rühmad moodustavad vastavalt kaheksa ameerika suremuse analüüsis kõige paremas olukorras ja halvimas olukorras olevate meeste rühmad. Murray ja tema kolleegide USA (2006). Ameerika naiste seas on vastav oodatava eluea erinevus 12,8 aastat, ehkki kõige halvemas olukorras olevate naiste rühmas on pigem madala sissetulekuga lõunapoolsed mustad mustad ('America 7') kui kõrge riskitasemega mustanahalised ('America 8'). Sellega võrreldes on need Ameerika eluea ebavõrdsused tõsiselt ebaõiglased.
Kui pöörduda rahvusvahelise konteksti poole, võib sarnase ulatusega eluea ebavõrdsust täheldada isegi kõige halvemas olukorras olevate riikide ja ülemaailmse keskmise vahel: 2011. aastal oli 19 riigis eeldatav eluiga 15 aastat või enam 15 aastat ülemaailmse oodatava eluea. 70 aastat; ja see globaalne keskmine oli ise 13 aastat alla eluea Jaapanis ja Šveitsis, kus oli kõigi riikide kõrgeim keskmine (WHO 2013, tabel 1).
Kuid see, kas ebaõigluse ilmnemine siin vastu peab, on eraldi küsimus. Kõik eluea ebavõrdsused ei tundu olevat ebaõiglased. Näiteks oli 2010. aastal kõigi ameerika naiste oodatav eluiga 80,9 aastat, samas kui kõigi ameerika meeste puhul oli see ainult 76,3 aastat (Wang jt, 2013). Eeldatavasti on selle 4,6-aastase eluea ebavõrdsuse vähene (kui üldse) esinemine ebaõiglus. Kui aga mõni tervisealane ebavõrdsus pole ebaõiglane, pole tervisealane ebavõrdsus iseenesest ülekohtune.
Mis teeb tervisealase ebavõrdsuse ebaõigluseks, kui see on üks? Kas tervisealane ebavõrdsus omab õigluses mingit tähtsust, mis erineb teistest olulistest ebavõrdsustest? Või on tervise õigustamatu ebavõrdsuse ebaõiglus tingitud lihtsalt võrdõiguslikkuse ja õigluse üldpõhimõtete kohaldamisest tervishoiu puhul?
Nendele küsimustele vastamiseks tuleb uurida kahte üsna erinevat kirjandust. Ühest küljest on olemas empiiriline kirjandus tervise aluseks olevate tegurite kohta ja teisalt on olemas filosoofiline kirjandus, mis käsitleb rahvastiku tervise eetikat. Endine kirjandus on märkimisväärselt ulatuslikum ja arenenud kui viimane. Isegi seal on pakutavad vastused vaevalt täielikud või täielikult paika pandud.
1. Sissejuhatus
2. Tervislik sotsiaalne gradient
3. Muud tervist mõjutavad sotsiaalsed tegurid
4. Grupid või üksikisikud?
5. Põhjuslikud teed
6. Võrdõiguslikkus
7. Tüsistused
8. Valik ja vastutus
9. Just Health, poolt ja vastu
Bibliograafia
Akadeemilised tööriistad
Muud Interneti-ressursid
Seotud kirjed
1. Sissejuhatus
Intuitiivselt öeldes, kui antud eeldatav ebavõrdsus eluea jooksul on vältimatu, siis pole see ülekohtune. Usutav vajalik tingimus, see tähendab, et teatav ebavõrdsus on ebaõiglane, on see, et kõnealust ebavõrdsust saab vältida. Näiteks kui meeste ja naiste oodatava eluea ebavõrdse ebavõrdsuse aluseks on mõni bioloogiline vajadus, siis seda konkreetset soolist ebavõrdsust tervise osas ei saa käsitada ebaõiglusena. (Tõepoolest, Sen 1992 tugineb kuulsalt mõne sellise bioloogiliselt vajaliku ebavõrdsuse hinnangule osana argumendist, mis kritiseerib naiste kohtlemist riikides, kus eeldatava eluea ebavõrdsus soosib tegelikult mehi). Seetõttu on tervisealase ebavõrdsuse võimaliku ebaõigluse analüüsimisel esimene samm kindlaks teha, kas ebavõrdsus on välditav. See omakordanõuab teatud mõistmist tervise aluseks olevate tegurite (või põhjuste) osas.
Täpsemalt nõuab see sotsiaalselt kontrollitavate tervisemõjurite alamrühma mõistmist. Mõned väga olulised tervist mõjutavad tegurid - eriti bioloogia ja õnn - pole sotsiaalselt kontrollitavad; ja just sel põhjusel on bioloogia või õnne põhjustatud tervisealane ebavõrdsus vältimatu (ja seega ka mitte ülekohtune). Enamik empiirilisest kirjandusest keskendub nn tervise sotsiaalsetele määrajatele tuntud nn. Selles kontekstis on tervise sotsiaalne määraja traditsioonilisest tervishoiusüsteemist väljaspool sotsiaalselt kontrollitav tegur, mis on inimese tervisliku seisundi sõltumatu osaline põhjus. Kandidaatide näideteks on sissetulek, haridus, ametijärk ja sotsiaalne klass.
Tervishoid (isiklik arstiabi ja rahvatervis) on selgelt täiendav sotsiaalselt kontrollitav tervise mõjutaja. Sellegipoolest on tervishoid nii empiirilises kui ka filosoofilises kirjanduses erinevatel põhjustel eraldi teema. Seetõttu puudutame seda ainult lühidalt. Rahvatervisealases kirjanduses ei peeta tervishoiuteenuste kättesaadavuse erinevusi oluliseks tervisealase ebavõrdsuse põhjustajaks. (Lühikese paranduse vastu loomuliku kalduvuse suhtes reserveerida siin eelistatud positsioon tervishoiule, vt Marmot ja Wilkinson 1999, p. 1). Kuid selle tunnistamine, et on olemas sotsiaalseid tervist määravaid tegureid, nagu me määratletud oleme, ei tohi eitada tervishoiu kui teise osalise põhjuse tähtsust.
Kas üldine juurdepääs tervishoiuteenustele vähendab tervise ebavõrdsust märkimisväärselt või mitte, on laialt levinud veendumus, et see on õigluse nõue. Tervishoiu ja õigluse filosoofilise mõtlemise traditsiooniline keskpunkt on tõepoolest olnud tervishoiuteenuste üldise kättesaadavuse põhjenduse väljatöötamine (kui õigluse nõue). Kõige tuntum põhjus on Norman Danielsi (1985; 2008) välja töötatud võimalus võrdsete võimaluste kohta. Selle väite kohaselt sõltub inimese õigus tervishoiuteenusele instrumentaalsest panusest, mille hea tervis annab tema õiglase osa võimaluste säilitamiseks. Kuna Danielsi põhjendus lülitub lõpuks väitesse, et üldine juurdepääs vähendab tervise ebavõrdsust, on selles küsimuses empiiriline kriitika (Sreenivasan 2001; 2007a).
Veel üks silmapaistev põhjus on ettevaatlik kindlustusargument (Dworkin 2000, ptk 8; Gibbard 1984). Üksikisiku õigus tervishoiuteenustele tugineb eeldusele, et teatud idealiseeritud tingimustel oleks mõistlikult mõistlik kulutada osa õiglasest sissetulekust tervishoiukindlustuse korraliku miinimumi alla. Tervishoiuteenuste üldise kättesaadavuse kolmanda põhjenduse on pakkunud välja Allen Buchanan (1984). Tema argumendil on kaks eristavat joont. Ühelt poolt võimaldab see tervishoiuteenuse osutamise õigustamist üksikisikute osas erineda - universaalset katvust õigustatakse sellega, et õmmeldakse paika papp tekk, nagu see oleks, erinevatele põhjendustele. Teisest küljest väldib see egalitaarseid eeldusi (millegi "õiglase osakaalu" ei saa kaevata) -selle suurima "plaastri" pakub sunniviisilise kasulikkuse argument, mis toetub selgesõnaliselt liberaalsetele ruumidele. (Vt artiklit õigusemõistmise ja tervishoiuteenuste kättesaadavuse kohta.)
2. Tervislik sotsiaalne gradient
Empiirilise kirjanduse kõige olulisemat ja mõjuvamat leidu saab tegelikult korrata kõigi loetletud tervisega seotud sotsiaalsete teguritega (sissetulek, haridus, ametijärk, sotsiaalne klass): see on antud ühiskonnas sotsiaalse gradiendi olemasolu tervis. Kõige olulisem tõend sotsiaalselt kontrollitava teguri ja tervise vahelise seose kohta on Whitehalli uuringutest, mille viisid Inglismaal läbi Michael Marmot ja tema kolleegid (1978). Nendes uuringutes on tervise sotsiaalne määraja kandidaat ametialane asetus.
Aastatel 1967–1969 uuris Marmot umbes 18 000 meessoost riigiteenistujat vanuses 40–69 aastat. Pannes lipu oma dokumentidele riikliku tervishoiuteenistuse (NHS) keskses registris, sai Marmot jälgida hiljem hukkunud subjekti surma põhjust ja kuupäeva. Tema andmed on ebaharilikult head andmed. Alustuseks genereeritakse need alt = "Joonis 1. Sotsiaalne gradient kogu suremuses, Whitehalli järelkontroll 25 aastat"
Joonis 1. Sotsiaalne gradient kogu suremuses, Whitehalli 25 aasta järelkontroll
Nende andmete silmatorkav ja oluline tunnus on see, et seos tööhõiveastme ja suremuse vahel on märkimisväärne. On loomulik arvata, et teatavast puuduse piirist madalamal on ebaproportsionaalne halb tervis. Selles uuringurühmas ei ole aga puudust, isegi mitte madalaimas palgaastmes (kus kõik on endiselt riigiteenistujad, kellel on tasuta juurdepääs tervishoiuteenustele). Lisaks ja eriti puudub künnis. Pigem on tervisetulemuste parandamine astmeline, kui ronida tööhõive astme redelile. Lisaks püsivad need gradiendid ka pärast seda, kui suremuse määra on kohandatud standardsete riskifaktorite suhtes. Näiteks südame isheemiatõbi (CHD) põhjustas Whitehalli uuringus 10-aastase jälgimisperioodi järel 43 protsenti surmadest (Marmot et al., 1984, 1003). CHD standardseteks riskifaktoriteks on suitsetamine, vererõhk, kolesterooli ja veresuhkru tase ning pikkus. Joonisel 2 on esitatud Whitehalli andmed suremuse kohta südamehaiguses pärast 25-aastast jälgimisperioodi (Marmot 2000, 363). Selles on esitatud CHD suhteline surmajuhtumite arv tööhõive palgaastmete lõikes, administraatoritel on definitsioon 1,0. Mõlema paari vasak vasak riba näitab suhtelist määra, mis on kohandatud ainult vanuse järgi, ja parem riba reguleerib seda kõigi standardsete riskitegurite jaoks. Standardsete riskifaktorite korrigeerimine seletab küll mõnda südamehaiguse suremuse gradienti, kuid mitte rohkem kui kolmandikku. Ülejäänud gradient on endiselt tähistatud. Selles on esitatud CHD suhteline surmajuhtumite arv tööhõive palgaastmete lõikes, administraatoritel on definitsioon 1,0. Mõlema paari vasak vasak riba näitab suhtelist määra, mis on kohandatud ainult vanuse järgi, ja parem riba reguleerib seda kõigi standardsete riskitegurite jaoks. Standardsete riskifaktorite korrigeerimine seletab küll mõnda südamehaiguse suremuse gradienti, kuid mitte rohkem kui kolmandikku. Ülejäänud gradient on endiselt tähistatud. Selles on esitatud CHD suhteline surmajuhtumite arv tööhõive palgaastmete lõikes, administraatoritel on definitsioon 1,0. Mõlema paari vasak vasak riba näitab suhtelist määra, mis on kohandatud ainult vanuse järgi, ja parem riba reguleerib seda kõigi standardsete riskitegurite jaoks. Standardsete riskifaktorite korrigeerimine seletab küll mõnda südamehaiguse suremuse gradienti, kuid mitte rohkem kui kolmandikku. Ülejäänud gradient on endiselt tähistatud.
Tervise sotsiaalse gradiendi olemasolu viitab kindlasti sellele, et lisaks tervishoiule mõjutab midagi ka inimese tervist tugevalt - midagi, mis vähemalt korreleerub sotsiaalse muutujaga. Siiski pole täpselt teada, mis see midagi on. Alustuseks võib sarnaseid koduseid gradiente individuaalse eluea osas leida siis, kui sotsiaalne muutuja on sissetulek (McDonough jt 1997); kui see on haridus (Huisman jt 2005; Crimmins ja Saito 2001; Elo ja Preston 1996; Kunst ja Mackenbach 1994); ja kui see on sotsiaalne klass (Wilkinson ja Marmot 2003).
Seetõttu on sotsiaalse sotsiaalse gradiendi pindmine fakt iseenesest kooskõlas üsna erinevate põhjustega, mis mõjutavad inimese tervist. Iga eraldiseisev sotsiaalne muutuja võib toimida erineva põhjusliku teguri „markerina”, erinevad sotsiaalsed muutujad võivad selle asemel toimida sama aluspõhjusteguri alternatiivsete markeritena või võivad mõlemad olla mingil viisil segunenud. (Samuti on võimalik, et mõned sotsiaalsed muutujad - nt haridus [vt Cutler jt 2011]) toimivad suhteliselt otsese põhjusliku tegurina.)
Lisaks ei ole selge, kui suur osa tervise ja antud sotsiaalse muutuja vahelisest korrelatsioonist on õigesti põhjuslik. Mõnel juhul on tervise ja sotsiaalse muutuja vahel ilmselgelt nn vastupidine põhjuslik seos, eriti halvast tervisest madalama sissetulekuga (Deaton 2002). Lisaks on sotsiaalsete muutujate seas ilmselgelt teatav põhjuslik seos, eriti haridusest kõrgema sissetuleku ja kõrgema ametialase staatusega.
Sotsiaalset muutujat, mille abil kirjeldada mõnda sotsiaalset tervise gradienti, saab valida mitmel erineval alusel. Üks ilmne põhjus oleks valida muutuja (d), mis olid operatiivse (te) põhjusliku (te) mehhanismi (de) edastamiseks kõige lähemal. Teine alus oleks valida muutuja (d), millel on iseseisev moraalne tähtsus, näiteks rass ja sugu. Need põhjused ei pea üksteist välistama ja võib olla vajalik valida sama muutuja mõlemal alusel. Teine alus omandab erilise tähtsuse, kui tervisealane ebavõrdsus, mida kannatavad näiteks ka rassilise diskrimineerimise all kannatavad isikud, on ebaõiglasem kui tervisealane ebavõrdsus (sama ulatusega), mida kannatab rassilise diskrimineerimise puudumisel. Kui üks ebaõiglus võib teise siduda,siis võib sotsiaalse muutuja valik mõjutada vaidlustatud tervisealaseid ebavõrdsusi, mitte ainult selle ulatust.
Kui sotsiaalseks muutujaks on sissetulek, tuleb kaaluda olulist täiendavat määratluslikku vaidlust. Näib, et sissetulekud mõjutavad märkimisväärselt eeldatavat eluiga, isegi kontrollides hariduse omandamist (Backlund jt 1999). Käimas on aga arutelu selle üle, milline „sissetuleku” määratlus on piisav, et kajastada üksikisiku sissetuleku panust individuaalsesse elueale (vt Kawachi jt 1999 kogutud artiklite valimit). Absoluutse sissetuleku hüpoteesi kohaselt sõltub sissetuleku suurenemine inimese elueale täielikult inimese mittevõrdleva sissetuleku funktsioonist. Seevastu suhtelise sissetuleku hüpotees väidab laias laastus, et inimese eeldatav eluiga sõltub ka tema sissetuleku suhtelisest tasemest, st selle tasemest teistega võrreldes.sissetulek tema ühiskonnas ja mitte lihtsalt selle mittevõrdleval tasemel (Wilkinson 1996). Selle teise hüpoteesi täpsustamiseks tuleb muu hulgas täpsustada võrdlusrühm, kellega inimese sissetulekut võrreldakse, ning ka võrdluse olemus (näiteid vt Deaton 2003). Selle arutelu ja tõendite olukorra kohta saate ülevaate Sreenivasanist (2009a).
4. Grupid või üksikisikud?
Meie senine arutelu on kaudselt lähtunud eeldusest, et tervise ebavõrdsust määratletakse kuulumisega mingisse sotsiaalsesse rühma või muusse rühma (nt kaheksast ameeriklasest, nt või mingist ametiastmest Whitehalli hierarhias). Nii määratletud tervise ebavõrdsus on erinevus kahe grupi tervisliku seisundi vahel, kusjuures rühma identiteet tuleneb selle sotsiaalse muutuja valimisest, millega tervis korreleerub. Ehkki sel moel on suurem osa tervisealase ebavõrdsuse teemalisest arutelust tegelikult struktureeritud, on määratlus vastuoluline. Christopher Murray ja tema kolleegid (1999) pooldavad eriti alternatiivset metoodikat, milles tervise ebavõrdsus viitab "elanikkonna tervisliku seisundi erinevusele" (537);pigem sotsiaalsete rühmade tervisliku seisundi erinevuste osas.
Suurt osa nende artiklist ja sellele reageerimisest stimuleerides käsitletakse teises elavas arutelus põhimõttelist põhiküsimust, kuidas tuleks eelkõige määratleda tervisealane ebavõrdsus (kena ülevaate leiate Asada 2013-st). Kas neid tuleks määratleda sotsiaalsete rühmade lõikes? Või hoopis üksikisikute vahel? See aitab seda küsimust vaadelda kahel eraldi tasandil. Nimetagem esimest nn fundamentaalseks moraalseks tasandiks ja oletagem, et sellel tasandil on inimene mureks põhiline üksus.
Nüüd võib tunduda, et see eeldus sunnib meid määratlema ka tervisega seotud ebavõrdsust ka üksikisikute vahel, st lükkama tagasi tavapärase määratluse põhilisel moraalsel tasandil, kuid see on viga. Daniel Hausmani (2007, 2013) seisukoht arutelus illustreerib seda punkti hästi. Vaatamata kinnitusele, et indiviid on moraalse mure peamine üksus, on ta siiski inimeste tervise ebavõrdsuse määratlemise vastu. Hausmani peamine väide on, et „[individuaalne] tervisealane ebavõrdsus iseenesest ei ole ebaõigluse pro tanto” (2013, 95). Tema alusargument keskendub tõsiasjale, et tervisealane ebavõrdsus on õigussüsteemi ebavõrdsuse alamhulk.
Tutvustamise hõlbustamiseks lähtugem Hausmanist, eeldades täpsemalt, et õigluse jaoks on põhiline mure individuaalne heaolu. Hausmani põhipunkti saab seejärel sõnastada järgmiselt: Isegi kui tervis on heaolu oluline komponent ja põhjustaja, ei järelda sellest, et kaks inimest on tervisega võrdsed, et nad oleksid heaolu osas ebavõrdsed. Ilmselt võivad samad kaks isendit olla ka mõne muu heaolu komponendi osas ebavõrdsed ja vähem tervislikel inimestel ei pruugi üldine halvem olla. Näiteks võib A olla tervislikum kui B, kuid B-l võib olla rohkem sõpru või olla rohkem saavutatud kui A (või mõlemad) ning viimase ebavõrdsus võib olla suurem kui esimene (või suurem tähtsus heaolule), nii et vähem tervislikel B võib üldiselt olla parem kui A-l (vrd. Hausman 2007, 52). A ja B vaheline tervisealane ebavõrdsus on seega täielikult kooskõlas sellega, et nende võrdlusolukorra suhtes pole õigustatuse põhimõttelisi kaebusi (vähemalt mitte vähemtervislike B nimel). Seega, kui luba järeldada ebaõigluse olemasolu on klassifitseeritud ebavõrdsuse alla, nagu Hausman vähemalt kaudselt arvab, ei tohiks me klassifitseerida A ja B (või üldisemalt üksikisikute vahel) terviseerinevusi ebavõrdsuseks.me ei peaks klassifitseerima mingeid tervise erinevusi A ja B vahel (või üldisemalt üksikisikute vahel) ebavõrdsusena.me ei peaks klassifitseerima mingeid tervise erinevusi A ja B vahel (või üldisemalt üksikisikute vahel) ebavõrdsusena.
Muidugi tunnistab selle argumendi loogika isegi oma tingimustes olulist erandit: igal ajal on indiviidide tervisealane ebavõrdsus selline, et seda ei saa tasakaalustada täiendava ebavõrdsusega kaevu (ühe või mitme) komponendi osas - näiteks olemise tõttu - kuna see on liiga suur (Hausman 2007, 54) - võimaldab tervise ebavõrdsus järeldada, et ka vähem tervislikel inimestel on üldine halb heaolu. Hausman nimetab neid erilisi tervisealaseid ebavõrdsusi „korvamatuteks” ja nõustub, et need on tema vastuväidete suhtes puutumatud: „Kompenseerimatut tervisealast ebavõrdsust käsitlevad andmed võimaldavad teha järeldusi ebavõrdsuse kohta heaolu või seisukorras ja pakuvad seega egalitaristidele asjakohast teavet” (Hausman 2013, 98). Seetõttu piirab ta oma ametliku väite ulatust,nii et see puudutab ainult kompenseeritavat tervisealast ebavõrdsust üksikisikute vahel.
Vastupidiselt (kompenseeritavale) tervisealasele ebavõrdsusele üksikisikute vahel võimaldab Hausmani arvates sotsiaalsete rühmade tervisealane ebavõrdsus üldise heaolu ebavõrdsuse osas tavaliselt järeldusi teha. Kuna see on tema argument sotsiaalsete rühmade tervisealase ebavõrdsuse määratlemiseks, põhineb see tegelikult eeldusel, et individuaalne heaolu on moraalse mure peamine üksus. „Teave sotsiaalsete rühmade tervise erinevuste kohta on seega sageli õigluse kohta järelduste tegemisel asjakohane, mitte seetõttu, et grupierinevused on olulised ja individuaalsed erinevused mitte, vaid seepärast, et hästi uuritud ühiskonnarühmade vaheliste QALY-väärtuste erinevuste kohta võib sageli järeldada järeldusi põhilise ebavõrdsuse kohta. et egalitaristid hooliksid”(Hausman 2007, 50).
Rangelt öeldes on üldise heaolu ebavõrdsuse kohta - nii sotsiaalsete rühmade tervise erinevustest kui ka indiviidide tervise korvamatutest erinevustest tuletatud järelduste põhjal - jõutud järeldusele, et ebavõrdsus on ebaõiglane (Hausman 2007, 52– 3), mitte lihtsalt ülekohtune, st ebaõiglane kõigi kaalutletud asjade üle. See on arvatavasti seetõttu, et üldise heaolu ebavõrdsus on küll põhiline, kuid pole siiski ainsad õigluse seisukohast olulised asjad. Ka nemad on õigluse seisukohast oluliste kaalutluste üks osa; ja nii soovib Hausman jätta ruumi võimalusele, et mõned üldise heaolu ebavõrdsused on sellegipoolest õiglased, arvestades kõiki asju. Näiteks võivad need olla individuaalse vaba valiku tulemus (Hausman 2007,47) või võivad need olla vajalikud mõne muu tulemuse kaaslaseks, mida õiglus veelgi tugevamalt nõuab (võimalust rõhutas nt Deaton 2013). (Hausman 2007 kasutab tegelikult sõna "pro tanto" asemel väljendit "prima facie". Hausman 2013 lülitub "pro tanto", mida ma kasutan kogu ulatuses).
Hausmani argumendil on kaks seotud raskust. Esimest võib pidada terminoloogiliseks. Hausmani põhipunkt tõestab selgelt, et inimeste tervise ebavõrdsusest tuleneb vaid see, et meil on õigus järeldada, et muud asjad on võrdsed, nad on heaolus ebavõrdsed. (Kuna muud asjad ei pruugi olla võrdsed, ei järelda sellest, et nad oleksid heaolu "ebaühtlase" või "kõigi asjade" osas ebavõrdsed.) Kuid just see tähendab "pro tanto". Nii et üksikisikutevaheline tervisealane ebavõrdsus lubab meil järeldada, et nad on heaolu osas võrdselt ebavõrdsed. Pro tanto ebavõrdsus heaolus on ka pro tanto ebaõiglus (kindlasti Hausmani eeldustel). Tõsi küll,Tervisealase ebavõrdsuse ebaõigluseks kvalifitseerimiseks tuleb pidada rohkem „muid asju” (kui heaolu ebavõrdsuse kvalifitseerimiseks tuleb neid pidada võrdseteks). Kuid see pole põhjus, et eitada, et tegemist on ebaõigluse pro tantoga. Seega ei järeldu Hausmani keskne väide tema põhipunktist (mis veelgi hullem, selle eitamine järgneb).
Kui terminoloogiat kõrvale jätta, näib olevat selge, et Hausmani argument nõuab, et teatavatele tingimustele, mida tuleb ebaõigluse kohtuotsuse saavutamiseks (nt vaba individuaalne valik) jõuda võrdselt teiste tingimustega (nt heaolu muud kui tervise komponendid), eelistaksime järsult teatud tingimusi.). Teine ja tõsisem probleem on see, et nõutav privilegeerimine näib lihtsalt meelevaldne. Ilma selleta kaob põhjus jätta klassifikatsioon „ebavõrdsus” kehtima indiviidide tervisliku seisundi erinevustest, nagu ka argument sotsiaalse ebavõrdsuse sotsiaalse rühma määratluse kohta.
Hausmani argumendist, mida hiljem näeme iseseisvat põhjust kinnitada, võib teha teistsuguse ja paremini kohandatud järelduse, et ühefaktorilistele normatiivsetele põhimõtetele, nagu „ tervis iseenesest.” Teise võimalusena: vaatamata sellele, et neil on litsents järeldada, et see on ebaõiglane, kui kahel inimesel on ebavõrdne tervis, peaksime siiski kindlalt meeles pidama, kui habras on selline pro tanto ebaõiglus. Hausmani argument rõhutab tegurite mitmekesisust ja üldlevinud olemasolu, mis võivad selle ebaõigluse kõrvaldada, jättes samal ajal tervisealase ebavõrdsuse täielikult paika.
Kasper Lippert-Rasmussen (2013) väidab arutelu teisel poolel, et me peaksime määratlema indiviidide tervisealase ebavõrdsuse põhimõtteliselt kõlbelisel tasemel. Tema argument koosneb kahest vastuväitest sotsiaalsete rühmade määratlustele. Need on omavahel seotud niivõrd, kuivõrd mõlemad vastuväited viivad versiooni punktist, mille kohaselt iga rühma määratlus on oma olemuselt meelevaldne. Lippert-Rasmusseni esimene vastuväide on „rühmasisese ebavõrdsuse” väljakutse, mille kohaselt ei ole põhjust käsitleda rühmadevahelist tervisealast ebavõrdsust õigustatumalt kui rühmadevahelist tervisealast ebavõrdsust. Kuid „mis tahes rühmade valimisel, kus kahe rühma vahel on [tervise] ebavõrdsus oluline, võib esineda grupisisene [tervise] ebavõrdsus” (57).
Lippert-Rasmusseni teine vastuväide on väljakutse rühmituse tuvastamiseks. Antud elanikkonna rühmadeks jagamiseks on mitmeid viise. Kui hoida aluseks olevad tervisefaktid fikseerituna, vastavad rühmade määratlemise erinevad valikud ühes ja samas populatsioonis valitsevale erinevale (erineva ulatusega) tervisealasele ebavõrdsusele. Seejärel on vaja selgitada mõnda eelistatud rühma määratluse eripära õigussüsteemis. Milline on näiteks rühmasid'America 2 'tähistavate näiliselt kunstlike piiride - nn Ameerika põhjamaade madala sissetulekuga maapiirkondade valged) - kunstliku piiri olulisus "kaheksa ameerika" analüüsis, millest meie avanev näide tervise ebavõrdsusest tõmmati?
Nüüd, nagu me juba märkasime, on üks ilmselge võimalus selle selgitava koorma täitmiseks, mida ka Lippert-Rasmussen tunnistab, - määratleda rühmad nii, et nad „kajastaksid tervisealase võrdõiguslikkuse peamisi sotsiaalseid põhjuseid” (58). Ta lükkab selle vastuse tagasi, kuid paistab, et tagasilükkamine tugineb peamiselt sellele, et ta eitab, et sotsiaalsel põhjuslikul põhjusel (erinevalt loomulikust põhjuslikust põhjusest) on õigluse seisukohast privilegeeritud seos. Me käsitleme seda punkti lühidalt allpool, jaotises 7 (Tüsistused).
Varem ütlesime, et on kasulik kaaluda tervisealase ebavõrdsuse määratlemist kahel tasandil, kus esimene tase on põhiline moraalne tasand. Tasemete eristamise põhipunkt on siin lihtsalt selgitada, et põhiline moraalne tasand on teistest tasanditest eraldiseisev, kus seda küsimust saab käsitleda, ja ka neist põhilisem. Esiteks pole siis suurt tähtsust, kui täpselt me teist taset kirjeldame. Peame seda kirjeldama ainult kui „mitte põhilist moraalset taset”. See, kuidas teisi tasandeid täpsemalt kirjeldada, sõltub nende eesmärkidest. Näiteks Asada (2013) kirjeldab „poliitika” taset ja Lippert-Rasmussen (2013) kirjeldab „reguleerimise põhimõtete” taset. Kuigi kõik need tasemed erinevad selgelt moraalsest põhitasandist,nad on ka üksteisest eristatavad. Üldiselt on tegelikele poliitikakujundajatele esitatud kaalutlused palju vähem teoreetilised kui (vähemalt osa neist), mis lähtuvad regulatsiooni põhimõtete hindamisest. Näiteks reguleerimispõhimõtted peavad „võtma arvesse potentsiaalselt alusetut koostööst keeldumist” (Lippert-Rasmussen 2013, 56). Seevastu tegeliku poliitika kujundamisel ei pöörata tähelepanu koostöö potentsiaalselt ebaõiglasele keeldumisele (isegi kui mõnda võib pöörata koostöö prognoositavatele ebaõnnestumistele).tegeliku poliitika kujundamisel ei pöörata tähelepanu koostöö potentsiaalselt ebaõiglasele keeldumisele (isegi kui mõnda võib pöörata koostöö ettearvatavatele läbikukkumistele).tegeliku poliitika kujundamisel ei pöörata tähelepanu koostöö potentsiaalselt ebaõiglasele keeldumisele (isegi kui mõnda võib pöörata koostöö ettearvatavatele läbikukkumistele).
Poliitikakujundamise tasandil vaatab Asada (2013, 40–41) läbi kaks kaalutlust, mis eelistavad määratleda tervisealast ebavõrdsust üksikisikute vahel, ja üht, mis pooldab nende määratlemist sotsiaalsete rühmade lõikes. Samuti soovitab ta uudse lähenemisviisi, milles üritatakse ühendada mõlema eelised. Isikutevahelist määratlust soosib asjaolu, et selle põhjal kogutud andmeid saab hõlpsasti rahvusvahelisteks võrdlusteks, samas kui rühmade kaupa määratletud tervisealase ebavõrdsuse andmeid saab kahe riigi vahel võrrelda ainult siis, kui mõlemad riigid on kavandanud ja rakendanud samas rühmas vastavad rühmad. viisil (mida neil sageli pole). Lisaks ei vaja üksikisikute tervisealase ebavõrdsuse määratlemine tasakaalustamist ega kokkuvõtlikku toimingut, et teha järeldusi üldise tervisealase ebavõrdsuse kohta;arvestades, et rühmadevaheline määratlus annab järeldused üldise ebavõrdsuse kohta ainult siis, kui see on ühendatud teiste asjakohaste rühmade andmetega (nt kui sissetulekurühmade tervisealane ebavõrdsus on ühendatud haridusrühmade tervisealase ebavõrdsusega). Teisest küljest soosib rühmadevahelist määratlust asjaolu, et rühma määratlev sotsiaalne muutuja (nt sissetulek või haridus) soovitab sageli poliitilise sekkumise eesmärki, samas kui üksikisikutevaheline määratlus sellist eesmärki ei viita ja on seega " üks samm poliitikast eemaldatud”(Asada 2013, 41).rühmadevahelist määratlust soosib asjaolu, et rühma määratlev sotsiaalne muutuja (nt sissetulek või haridus) viitab sageli loomulikult poliitilise sekkumise eesmärgile, samas kui üksikisikutevaheline määratlus sellist eesmärki ei viita ja on seega „poliitikas üks samm '(Asada 2013, 41).rühmadevahelist määratlust soosib asjaolu, et rühma määratlev sotsiaalne muutuja (nt sissetulek või haridus) viitab sageli loomulikult poliitilise sekkumise eesmärgile, samas kui üksikisikutevaheline määratlus sellist eesmärki ei viita ja on seega „poliitikas üks samm '(Asada 2013, 41).
5. Põhjuslikud teed
Tervise ebavõrdsuse määratlemiseks kasutatavate sotsiaalsete rühmade vastavusse viimise strateegia peamiste sotsiaalsete sotsiaalsete põhjustega eeldab ilmselgelt teadmine, et need põhjused on olemas. Et teha kindlaks, kas ükski eelnevalt käsitletud korrelatsioonidest individuaalse oodatava eluea ja sotsiaalse muutuja vahel on põhjuslikud, on vaja natuke arvesse võtta põhjuslikke teid kandidaatide sotsiaalsete tegurite ja konkreetsete suremuse riskifaktorite vahel. Kahjuks pole neist radadest hästi aru saadud (Adler ja Newman 2002; Adler ja Ostrove 1999; Evans jt 1994). Kuigi selle valdkonna uuringud on alles esialgsed, võib olla kasulik kirjeldada mõnda neist võimalustest.
Alustuseks eristavad teadlased materiaalseid teid psühhosotsiaalsetest. Teatud täieliku materiaalse ilmajäetuse tingimused kujutavad endast tervise ja suremuse korral hästi teadaolevaid riske, sealhulgas ebapiisavat toitumist, puhta vee ja kanalisatsiooni puudumist ning halba majutust. Väga usutav põhjuslik põhjus ulatub võrdlemata üksikisiku sissetuleku madalast tasemest läbi nende oluliste riskitegurite kuni individuaalse eluea lühenemiseni.
Viidatud eluea sotsiaalseid gradiente täheldati aga peamiselt kõrgelt arenenud ühiskondades, kus absoluutse materiaalse puuduse esinemissagedus on üsna madal. Eelkõige täheldati märkimisväärset sotsiaalset gradienti Whitehalli uuringutes, kus ka kõige madalama ametiastmega isikud olid kõik stabiilselt töötavad riigiteenistujad, kellel oli vaba juurdepääs tervishoiuteenustele. Kuna materiaalse puuduse puudumisel võivad ilmneda terved kalded, on paljud teadlased asunud postuleerima tervise ja sotsiaalse staatuse mõne aspekti vahel täiendavaid teid - st psühhosotsiaalseid radu - (Marmot 2004).
Üks silmapaistvamaid spetsiifilisi riskitegureid, mida kavandatakse psühhosotsiaalse raja lõpp-punktina, on stress (selle tagajärjed). Nagu selgitavad Eric Brunner ja Michael Marmot (1999), erinevad stressi pikaajalised mõjud olulisel määral selle lühiajalistest mõjudest. Lühiajaliselt on inimese võitlus või lendude reageerimine välistele stressitekitajatele kasulik, kuivõrd see võimaldab tal toime tulla ohtude ja väljakutsetega. Muu hulgas hõlmab see äge stressivastus neuroendokriinsete radade aktiveerimist, mille kaudu adrenaliin ja kortisool (nt) vabanevad vereringesse. Need hormoonid stimuleerivad psühholoogilist erutust (nt valvsust) ja mobiliseerivad energiat, pärssides samal ajal funktsioone, mis pole vahetul ellujäämisel olulised (nt seedimine, kasv ja paranemine). Optimaalset reaktsioonivõimet iseloomustab ringleva adrenaliini (ja hiljem ka kortisooli) taseme järsk tõus, millele järgneb kiire naasmine baasjoonele, kui väljakutse on möödunud. Mitteoptimaalseid mustreid iseloomustab kõrgenenud algtase ja aeglasem naasmine algtasemele.
Seevastu stressi pikaajalised mõjud - kas ägeda stressi liiga sagedasest provokatsioonist või kroonilisest stressist - võivad olla füsioloogiliselt kahjulikud. Stressist põhjustatud kahjustusi vahendab muu hulgas adrenaliini ja kortisooli taseme pikenenud tõus veres. Kõrgenenud kortisool võib põhjustada kolesterooli kogunemist (nt tõstes glükoositaset isegi tegevusetuse ajal); ja kõrgendatud adrenaliin suurendab vere kalduvust hüübida, mis võib lisada arteriaalsete naastude teket ja seeläbi suurendada südamehaiguste ja insuldi riski. Muud riskid, mida stressist põhjustatud kahjustused võivad suurendada, hõlmavad vähktõve, nakkuse ja kognitiivse languse riske.
Stressist põhjustatud kahjustustest või „allostaatilisest koormusest” lähtuv psühhosotsiaalne rada (McEwen 1998) tuleb järgida mõne sotsiaalse teguri, eelistatavalt poliitilise manipuleerimisega seotud teguri suhtes. Kaks tegurit, mis on sellega seoses märkimisväärset tähelepanu pälvinud, on „sotsiaalne auaste” ja „töö kontroll”.
Konkreetsemad tõendid sotsiaalse positsiooni rolli kohta stressist põhjustatud kahju tekitamisel pärinevad ahviliste uuringutest (Brunner ja Marmot 1999; Evans jt 1994). Erinevates primaatide liikides on seltsielu korraldatud selgete ja stabiilsete domineerimishierarhiate järgi. Sapolsky ja Mott (1987) leidsid, et vabalt levivate isaste paavianide hierarhiatel on sotsiaalne pöörd gradient nii kortisooli tõusu kui ka kolesterooli ebasoodsates suhetes. Alluvatel paavianidel on kõrgem kortisooli algtase ja madalama tihedusega lipoproteiinide (st „hea”) kolesterooli tase kui domineerivatel paavianidel, samas kui üldkolesterooli tase on kogu hierarhias sarnane. Alluvatel paavianidel taastub kortisooli tase pärast katset ka aeglaselt algtasemele,arvestades, et domineerivatel paavianidel (alakomplektil) on optimaalsed stressireaktsioonimustrid (Sapolsky 1993). Lisaks, kui domineerimise hierarhia on eksperimentaalselt häiritud, ilmnevad kõigil paavianidel (sealhulgas endistel dominantidel) alluvate alampoptimaalsed stressireaktsioonimustrid.
Veel täpsemad tõendid selle kohta, et stressist põhjustatud kahjustused on iseenesest auaste (st suhtelise sotsiaalse staatuse suhtes), pärinevad vangistatud makaakide ahvide uuringutest. Nendes uuringutes manipuleerisid eksperimenteerijad domineerimise hierarhiaga, sundides üksikuid ahve hõivama uusi auastmeid, hoides samal ajal oma toitumist ja keskkonda muutumatuna. Shively ja Clarkson (1994) toitsid naissoost makaakide kolesteroolirikast dieeti, manipuleerides samal ajal nende hierarhiaga. Kahe aasta jooksul arenes kõigil ahvidel ateroskleroos (pärgarteri naastud). Alluvateks muutunud domineerivatel ahvidel oli aga domineerivatena püsinud omadega võrreldes viis korda rohkem. (Osa sellest liigsusest oli tingitud stressist, mis oli seotud lihtsalt ühiskondliku auastme muutumisega [erinevalt alandamisest], kuna domineerivaks muutunud alamatel oli ka rohkem ateroskleroosi [ehkki,ainult kaks korda rohkem] võrreldes nendega, kes jäid alluvateks). Cohen ja tema kolleegid (1997) paljastasid meeste makaakide adenoviiruse, manipuleerides samal ajal nende hierarhiaga. Nad leidsid, et vastuvõtlikkuses viirusnakkusele on pöördvõrdeline sotsiaalne gradient, kusjuures madalaima sotsiaalse asetusega isikud, kes nad on, on nakatumise "oluliselt suuremas ohus". Madalama staatusega ahvidel ilmnes ka suurem hierarhia manipulatsioonide kortisooli vastus, kuid see ei võtnud arvesse nende erinevat vastuvõtlikkust.madalaima sotsiaalse positsiooniga elanikega, olenemata sellest, kes nad on, on nakatumise "oluliselt suurem" oht. Madalama staatusega ahvidel ilmnes ka suurem hierarhia manipulatsioonide kortisooli vastus, kuid see ei võtnud arvesse nende erinevat vastuvõtlikkust.madalaima sotsiaalse positsiooniga elanikega, olenemata sellest, kes nad on, on nakatumise "oluliselt suurem" oht. Madalama staatusega ahvidel ilmnes ka suurem hierarhia manipulatsioonide kortisooli vastus, kuid see ei võtnud arvesse nende erinevat vastuvõtlikkust.
Tõendid väheste töökohtade kontrolli rollist stressist põhjustatud kahju tekitamisel pärinevad Whitehall II uuringust (Marmot jt 1997). „Töökontroll” tähendab inimese tööülesannete kontrolli taset, mida siin rakendatakse küsimustiku kaudu, mis käsitleb otsustusõigust ja oskuste kaalutlusõigust. Üks peamisi haigusi, mille puhul stressist põhjustatud kahjustused suurendavad riski, on südame isheemiatõbi. Whitehall II-s oli vanusega kohandatud KD esinemissageduse osas pöördvõrdeline sotsiaalne gradient: Võrreldes kõrgema astme ametnikega, olid keskmise astme meessoost ametnikud 1,25 korda tõenäolisemad uue KSH juhtumi tekkeks viie aasta jooksul, samas kui madala palgaastmega mehed olid 1,5 korda tõenäolisemad. Naiste koefitsiendisuhted olid 1,12 ja 1,47. Marmot ja tema kolleegid leidsid madala töökontrolli korral ka pöördvõrdelise sotsiaalse gradiendi. Meeste seas teatasid madalast töökontrollist 8,7 protsenti kõrgetest, 26,6 protsenti vahepealsetest ja 77,8 protsenti madalama astme ametnikest; naiste puhul olid protsendid 10,1, 34,8 ja 75,3. Kuid nende peamine järeldus oli, et olulise osa südamehaiguste esinemissageduse gradiendist võib omistada erinevustele töö kontrollimisel. Kontroll madala töö kontrollimiseks vähendas meeste madala astme (nt) koefitsientide suhet uue CHD korral 1,5-lt 1,18-ni ja naiste 1,47-lt 1,23-ni. Võrdluseks - teadaolevad CHD riskifaktorid vähendasid samu suhteid ainult vastavalt 1,5-lt 1,3-le ja 1,47-lt 1,35-le. Kuid nende peamine järeldus oli, et olulise osa südamehaiguste esinemissageduse gradiendist võib omistada erinevustele töö kontrollimisel. Kontroll madala töö kontrollimiseks vähendas meeste madala astme (nt) koefitsientide suhet uue CHD korral 1,5-lt 1,18-ni ja naiste 1,47-lt 1,23-ni. Võrdluseks - teadaolevad CHD riskifaktorid vähendasid samu suhteid ainult vastavalt 1,5-lt 1,3-le ja 1,47-lt 1,35-le. Kuid nende peamine järeldus oli, et olulise osa südamehaiguste esinemissageduse gradiendist võib omistada erinevustele töö kontrollimisel. Kontroll madala töö kontrollimiseks vähendas meeste madala astme (nt) koefitsientide suhet uue CHD korral 1,5-lt 1,18-ni ja naiste 1,47-lt 1,23-ni. Võrdluseks - teadaolevad CHD riskifaktorid vähendasid samu suhteid ainult vastavalt 1,5-lt 1,3-le ja 1,47-lt 1,35-le.
Ja muidugi, stressi põhjustatud kahjustuste ja nende konkreetsete sotsiaalsete tegurite vahelised usutavad põhjuslikud teed aitavad põhjuslikku seost hingamisteedesse, millega alustasime, ainult siis, kui sotsiaalne auaste või töö kontroll on omakorda sobivalt seotud sissetuleku, haridusega, ametijärk või sotsiaalne klass. Tänaseks on peale töökontrolli ja ametiastme vahelise seose loodud vaid vähe.
Selles kontekstis oli tervise aluseks olevate tegurite kohta käiva empiirilise kirjanduse uurimise eesmärk kindlaks teha, kas (ja ideaaljuhul millises mahus) tervise erilist ebavõrdsust on võimalik vältida. Juriidilises osas hinnangu andmiseks - st ukse avamiseks sellisele hindamisele - on olemasolevad tõendid väidetavalt piisavad: Arvestades, et sissetulekute ja hariduse jaotus on enam-vähem sotsiaalselt kontrollitav, nagu ka koosseis Kutsehierarhiate osas on raske mitte uskuda, et nende teguritega korrelatsiooni olulist tervisealast ebavõrdsust on vähemalt kuidagi võimalik vältida. Muidu öeldes oleks tõendite põhjal ebatõenäoline eitada, et selline tervisealane ebavõrdsus kujutab endast üldse ebaõiglust põhjusel, et see on vältimatu.
Poliitiliste abinõude kavandamisel võivad asjad siiski erineda. Nagu Angus Deaton ütleb, ei saa poliitikat arukalt läbi viia ilma mehhanisme mõistmata; korrelatsioonidest ei piisa”(2002, 15). Ei ole selge, kas meie olemasolev arusaam sotsiaalselt kontrollitavate tegurite ja konkreetsete suremusriskide vahelistest põhjuslikest radadest on piisavalt hästi välja töötatud, et toetada konkreetseid poliitilisi ettepanekuid. Isegi kui see nii oleks, oleks see siiski veel üks samm mõne sellise ettepaneku rakendamise litsentsimiseks. Muu hulgas nõuab sellist litsentsi arvestamine kavandatud reformi võrdleva tõhususega silmapaistvate alternatiivide osas.
6. Võrdõiguslikkus
Mis on veel ebaõigluse tuvastamiseks eeldusel, et teatavat ebavõrdsust tervises on võimalik vältida? Dahlgren ja Whitehead (1991) väidavad, et ka ebavõrdsus peab olema ebaõiglane, samas kui Anand ja Peter (2000) väidavad, et ebaõiglus tähendab vältimist ja seega ei ole see tegelikult sellest lahus. Kuid välditavus on ebaõiglusest selgelt (teises suunas) lahutatav ja see võib olla analüütiline eelis. Näiteks võimaldab see otsustada tervise vältimatu ebavõrdsuse üle õigluse üle, ilma et peaks üldse tegelema õigluse küsimusega.
Ükskõik, mida selles küsimuses otsustatakse, peavad õiglusele apelleerimine mingil või teisel alusel puhkama. Me võime eristada kaht põhimõtteliselt erinevat lähenemisviisi õigluse kohtuotsuste tegemiseks tervisega seotud ebavõrdsuse osas. Nimetagem neid iseseisvaks ja tuletatud lähenemisviisiks tervisealase ebavõrdsuse õiglusele.
Autonoomse lähenemisviisi lihtsaim näide rakendab võrdsuse üldpõhimõtet otse tervishoiu puhul. (Egalitarismi aluste, aga ka eri versioonide iseloomu kohta leiate üldist arutelu egalitarismi teemal.) Mõne kvalifikatsiooni korral kinnitavad näiteks sellest tulenevat tervise võrdsuse nõuet näiteks Culyer ja Wagstaff (1993). See tähendab, et igasugune välditav tervisealane ebavõrdsus on ebaõiglane või ebaõiglane.
Teised võivad nõuda, et tervis oleks enam-vähem võrdne. Mõnes kontekstis võib selle „enam-vähem” (st kui suur ebavõrdsus on lubatud) piirid ohutult jätta intuitiivseks otsustamiseks. Näiteks on usutav otsustada puhtalt suurusjärgu osas, et V sotsiaalsesse klassi kuuluvate inglise keele meeste (lihttöötlusega käsiraamat) ja I sotsiaalsesse klassi kuuluvate meeste (professionaalne) eluea peaaegu 8-aastane erinevus (Wilkinson ja Marmot 2003, 10) ületab lubatud ebavõrdsuse piire, ehkki neid piire pole täpsustatud. Praeguses kontekstis seob seda intuitiivset lähenemisviisi kahjuks asjaolu, et me ei tea, kui suurt osa sellest kaheksa-aastasest erinevusest on tegelikult välditav. Arvestades usutavust, et 8 aastat ületab „enam-vähem võrdse tervise" piire ja et „vähemalt osa“8-aastasest erinevusest on välditav, ei saa kindlalt järeldada, et inglise meeste eeldatav ebavõrdsus sotsiaalsete klasside vahel V ja mina oleme ebaõiglased.
Eraldiseisva lähenemisviisi puhul on ebaõiglane tervisealane ebavõrdsus peamine ebaõiglus, ehkki ebaõigluse kohtuotsus võib levida ka sellest esmasest ebaõiglusest selle (sotsiaalselt kontrollitavate) põhjuste taha. Näiteks peetakse V ja I ühiskonnaklasside vahelise meeste oodatava eluea ebavõrdsuse välditava osa põhjuseid ebaõiglaseks just seetõttu, et nende sotsiaalselt kontrollitav mõju on ebaõiglane (vastavalt rangele võrdõiguslikkuse põhimõttele), ja see kohtuotsus kehtib ka siis, kui need põhjused on muidu lubatud (st lubatavad peale nende tagajärgede).
Seevastu tuletisinstrumendi puhul ei ole ebaõiglase tervisealase ebavõrdsuse ebaõiglus peamine ülekohus. Pigem on esmane ebaõiglus tervise ebavõrdsuse mõni ebaõiglane põhjus, ehkki ebaõigluse kohtuotsust saab sellest esmasest ebaõiglusest edasi viia ka tervisealase ebavõrdsuse endani. Sel viisil tuleneb ebaõiglase tervisealase ebavõrdsuse ebaõiglus selle põhjuse / põhjuste esmasest ebaõiglusest. Oletame näiteks, et osa valgete ja afroameerika meeste meeste oodatava eluea erinevustest on tingitud rassilisest diskrimineerimisest. Tuletisinstrumendi põhjal on see tervise ebavõrdsuse see osa ebaõiglane, kuna selle põhjus on ebaõiglane, ja see kohtuotsus kehtib isegi siis, kui välditav tervisealane ebavõrdsus pole muul viisil ebaõiglane (nt isegi kui ükski kehtiv võrdsuse põhimõte ei kehti otseselt tervise suhtes).
Muidugi on võimalik neid kahte lähenemisviisi ühendada. Kui mõni kehtiv võrdsuspõhimõte kehtib otseselt tervise kohta ja kui mõni sõltumatu ebaõiglus toimib tervisealase ebavõrdsuse põhjustajana, siis nõuab tervisealase ebavõrdsuse õigluse täielik ülevaade terviklikku lähenemist. Stsenaarium, kus üks ebaõiglus seostub otseselt ebavõrdsusega, teine aga peamiselt selle põhjusega, katab kenasti ka küsimuse, kas üks ebaõiglus võib ühendada teise. Oletame näiteks, et range võrdõiguslikkuse põhimõte kehtib otseselt tervise suhtes. Sel juhul oleks välditav kaheaastane eluea ebavõrdsus, näiteks Ameerika rühma A ja ameerika rühma B vahel, iseenesest ebaõiglane, olenemata põhjustest. Nüüd oletame lisaks:et see kaheaastane ebavõrdsus on täielikult põhjustatud A-grupi rassilisest diskrimineerimisest, mille on toime pannud pikema elueaga rühm B. Liitmise küsimus tähendab küsimust, kas kaheaastase eluea ebavõrdsuse ebaõiglus on halvem, kui selle põhjus on iseseisvalt ebaõiglane (teine stsenaarium) kui siis, kui selle põhjus on muul viisil lubatav (esimene stsenaarium) või teisiti öeldes, kas teises stsenaariumis on rohkem ebaõiglust, peale ja väljaspool algset ebaõiglust, milleks on 2-aastane eluea ebavõrdsus ja sellele lisatud ebaõiglus rassilise diskrimineerimisega. Liitmise küsimus seisneb selles, et küsitakse, kas kaheaastase eluea ebavõrdsuse ebaõiglus on halvem, kui selle põhjus on iseseisvalt ebaõiglane (teine stsenaarium), kui siis, kui selle põhjus on muidu lubatud (esimene stsenaarium), või teisiti öeldes, kas seal on on teises stsenaariumis rohkem ebaõiglust, lisaks algsele ebaõiglusele, milleks on kaheaastane eluea ebavõrdsus ja sellele lisatud rassilise diskrimineerimise ebaõiglus. Liitmise küsimus seisneb selles, et küsitakse, kas kaheaastase eluea ebavõrdsuse ebaõiglus on halvem, kui selle põhjus on iseseisvalt ebaõiglane (teine stsenaarium), kui siis, kui selle põhjus on muidu lubatud (esimene stsenaarium), või teisiti öeldes, kas seal on on teises stsenaariumis rohkem ebaõiglust, lisaks algsele ebaõiglusele, milleks on kaheaastane eluea ebavõrdsus ja sellele lisatud rassilise diskrimineerimise ebaõiglus.
Nii selle ranges kui ka nõrgestatud versioonis mõistetakse iseseisvat lähenemisviisi loomulikult kui vältimatut tervisealast ebavõrdsust pro tanto ebaõigluse väljendamist. See võimaldab kaaluda tema ebaõigluse otsuseid teiste moraalsete kaalutlustega (Culyer ja Wagstaff 1993). Lubatud mitmesuguste kompromisside hulgas võib juhtumeid, kus tervisega võrdsustatakse ja mittetervishoiuga seotud kaalutlusi, eristada juhtumitest, kus sellega kaubeldakse tervise kogutulule.
Vähemalt mikroläägistamisotsuste osas leiab Kamm (2004, 228–9), et tervisekaalutlused toimivad „eraldi sfääris“, millel tervisevälistel kaalutlustel pole üldse mingit tähtsust. Eraldi sfäärivaade keelab tervise võrdsuse müümise mittetervishoiu kaalutlustega, kuid ei saa keelata selle turustamist kogu tervisega seotud kasu korral (lõppude lõpuks toimib viimane kompromiss täielikult tervishoiusfääris). Anand (2004) kaitseb selle vaate vähem ekstreemset versiooni. Ta väidab, et tervisega seotud kaalutlustele tuleks lisada eriline kaal, kuna tervis koosneb heaolust ja pole selle jaoks üksnes vahend. Ehkki Anand pooldab selgesõnaliselt tervise võrdõiguslikkusega tegelemist kogu tervisega seotud kasu osas,ta järeldab, et me peaksime tervise osas olema vähem sallivad selliste kompromisside suhtes kui sissetuleku puhul.
7. Tüsistused
Oleme kogu aja eeldanud, et ebavõrdne tervis on ebaõiglane ainult siis, kui seda on võimalik vältida. See oli näiteks alus, mille abil käsitleti naiste ja meeste eeldatava eluea ebavõrdsuse kõige suuremat osa ebaõiglasena. Ehkki see eeldus on väga intuitiivne ja laialt levinud, on see mõnes kvartalis siiski vaieldav. Muu hulgas lükkab selle ümber ka Lippert-Rasmussen (2013). Põhimõtteliselt on see avatud poleemika. Praegustel eesmärkidel on aga mugavam seda teemat mitte käsitleda. Sel eesmärgil võime eristada „sotsiaalset õiglust” selgesõnaliselt „loomulikust õiglusest”, kus sotsiaalse ebaõigluse määratluse kohaselt on vältimatu tingimus vajalik; ja ka raamida lahtist poleemikat nendes mõistetes, nagu Lippert-Rasmussen ise teeb: „on olemas selline asi nagu loomulik ebaõiglus,ja sotsiaalne ebaõiglus pole iseenesest halvem kui loomulik ebaõiglus”(2013, 59). Ilma et see piiraks vaidlust, saame seda lihtsalt vältida, kinnitades, et kõikjal meie arutelus tuleb õiglust ja selle sugulasi mõista konkreetselt kui sotsiaalset õiglust.
Kõige põhilisemal tasemel saab võrdsuse põhimõtet tervise suhtes kohaldada ainult siis, kui „tervis” kuulub selle reguleerimisalasse. Kui põhimõtet kohaldatakse piiranguteta „kaupade” või „funktsioonide” suhtes, pole selle kasutamisel tervise suhtes takistusi. Samuti, kui põhimõte nõuab võrdset "heaolu", siis vaieldamatult sellist takistust ei ole, kuna "heaolu" tõlgendatakse usutavalt nii, et see hõlmab tervist kui koostisosa. Teisest küljest on vähem selge, kas tervis on ressursside võrdsuse põhimõtte kohaselt tasakaalustatav. Kui seda arvestataks, võrdsustataks tervis vahendina mõne edasise eesmärgi või seisundiga, kuid mitte eesmärgina omaette. Ehkki tervist võib ilmselt pidada oluliseks vahendiks mitmesuguste sisemiselt väärtuslike eesmärkide saavutamiseks,ressursside võrdsuse põhimõtte kanooniline kaitsmine ei tõlgenda tervist kui ressurssi selle tehnilises tähenduses (Dworkin 2000, ptk 1–2).
Mis veelgi olulisem, võrdsuse põhimõtte mõju tervisele võib sõltuda ka sellest, kuidas „võrdsusest” ise aru saada. Näiteks võib seda määratleda kas suhtelises või absoluutses tähenduses. Võib-olla tuttavamas keeles võib egalitarismi määratleda nii, et nõutakse võrdselt räägitavat võrdsust kui ka halvemas olukorras eelistamist (Parfit 2001). Esimese tõlgenduse (st suhtelise) kohaselt on egalitarismi nõudmised põhimõtteliselt võrdlevad: võrdsus (nt tervise osas) eeldab, et konkreetsel inimesel oleks sama tervis, mis mõnel konkreetsel võrdlusrühmal (nt samasse rühma kuuluvad) ühiskond või inimkond laiemalt). Teise tõlgenduse (st absoluutse tõlgenduse) osas pole egalitarismi nõudmised põhimõtteliselt võrreldavad:tervise prioriteedi põhimõte nõuab, et antud inimesel oleks võimalikult palju tervist, nagu osutatakse mõne mittevõrdleva mõõdiku järgi (nt absoluutne eluiga eluaastates). Täpsemalt, tervisepõhimõtte prioriteediks on see, et mida halvem on antud inimesel mittevõrdlev mõõdik (nt mida vähem on tema eeldatavat eluaastat), seda suurem on moraalne kaal, mida antud seisundi paranemise teatavale suurenemisele omistatakse. tema tervis (nt aasta oodatavale elueale lisamine).seda suurem on moraalne kaal, mis kaasneb tema tervise paranemise teatava suurenemisega (nt aasta lisamisega tema eeldatavale elueale).seda suurem on moraalne kaal, mis kaasneb tema tervise paranemise teatava suurenemisega (nt aasta lisamisega tema eeldatavale elueale).
Paljudel juhtudel on tervise võrdsuse põhimõttel ja tervisepõhimõttel sama praktiline mõju. Kõige silmnähtavam on see, et kui ühe indiviidi (või rühma) oodatav eluiga on väiksem kui teise, siis mõistab mõlemad põhimõtted hilisema tervise ebavõrdsuse ja ka sanktsioonid jõupingutuste parandamiseks halvemas olukorras olevate inimeste (või rühmade) eluea parandamiseks. Need kaks põhimõtet erinevad kõige olulisemalt olukorras, kus välditavat tervise ebavõrdsust saab kõrvaldada mitte halvemas olukorras oleva inimese (või rühma) tervise parandamise kaudu, vaid üksnes halvemas olukorras oleva inimese (või rühma) tervise vähendamisega. Tervisepõhimõtte prioriteediga ei tunnustata siin mingit põhjust halvemas olukorras olevate inimeste tervise halvendamiseks, samas kui tervise võrdsuse põhimõttega tunnistatakse põhjus halvemas olukorras olevate inimeste tervise vähendamiseks, nimeltet see välistab ebavõrdsuse. See illustreerib nn tasandamise vastuväidet võrdsuse põhimõtete vastu. Parfit (2001) peab seda kaalukaks vastuväiteks, kuigi Temkin (1993) ja Eyal (2013) seda ei tee.
Täiendavad komplikatsioonid tekivad siis, kui võrdsuse ja prioriteedi eristamine ületab meie varasemat vahet iseseisva ja tuletatud lähenemisviisi vahel egalitarismi rakendamisel tervise puhul. Selgeimate näidete saamiseks keskendugem sissetulekule kui tervist mõjutavale sotsiaalsele määrajale ja eeldame, et individuaalne sissetulek annab põhjusliku panuse inimese eeldatava eluea pikenemisse. Tuletisinstrumendi osas on hindamise peamine koht tervise põhjuste õiglus. Kuid see, kas sissetulekute ebavõrdsuse tagajärjel tekkinud tervisealane ebavõrdsus loetakse ebaõigluseks, võib sõltuda meie normatiivse põhimõtte ülesehitusest, kuna see võib mõjutada seda, kas sissetulekute ebavõrdsust ennast (st põhjust) peetakse esiteks ebaõiglaseks. Oletame, et sissetulekuga tasandamine (strikaste sissetuleku vähendamine ilma vaeste sissetulekut suurendamata) oli ainus viis antud sissetulekute ebavõrdsuse kaotamiseks. Sel juhul ei arvestataks sissetulekute ebavõrdsust ebaõiglaseks sissetuleku prioriteedi põhimõttega ja sellest tulenevalt ka sellest tulenev tervisealane ebavõrdsus. Mõlemat ebavõrdsust loetakse siiski ebaõigluseks sissetuleku võrdsuse põhimõttes.
Vabatahtliku lähenemisviisi kohaselt on hindamise peamine koht tervisealase ebavõrdsuse õiglane õiglus ise. Mõelge juhtumile, kus me normatiivselt kinnitame tervise põhimõtte prioriteetsust, kuid empiiriliselt on suhtelise sissetuleku hüpotees õige - see tähendab, et inimese eeldatav eluiga sõltub ka tema sissetulekust võrreldes tema ühiskonna teiste sissetulekutega, mitte lihtsalt selle mittevõrdlev tase. Sissetuleku tasandamine annab siin absoluutse tervisekasu sissetuleku osas halvemas olukorras olevatele inimestele. Seega litsentseeritakse see tervise prioriteedi põhimõttel (eriti kui halvemas olukorras on ka sissetulekute halvem tervis), kuna absoluutne tervisealane ebavõrdsus püsib (vältimatult) juhul, kui jätame vähendamata inimeste sissetuleku. seda parem. Sarnast tähelepanekut teevad Brighouse ja Swift,positsioonikaupade (2006, 480) arutelu osana. Nad peavad juhtumit selliseks, kus on põhjust "tasandada". Siin sõltub aga palju määratlustest (vrd Brighouse and Swift 2006, 477–78). Parfiti vastuväite tähenduses nõuab „tasandamine” ebavõrdsuse kaotamist, et mitte kellelegi absoluutset kasu tuua. Meie juhtum ei tähenda selles mõttes tasandamist, kuna see loob mõnele absoluutset kasu tervisele (suhtelise sissetuleku hüpoteesi kaudu), ehkki see ei anna absoluutset sissetulekutoetust kellelegi. Selle juhtumite viimase piserdamisega arvestamine võib selle asemel viidata sellele, et ühefaktorilistele normatiivsetele põhimõtetele, nagu „iseenesest sissetulekute võrdsus” või „iseenesest tervise prioriteedile”, on kunstlik ja liiga lihtne kaaluda..'See tugevdab peamist konstruktiivset punkti, mis tuli esile arutelul Hausmani (2007, 2013) argumendist üksikisikute tervisealase ebavõrdsuse määratlemise vastu.
8. Valik ja vastutus
Viimane komplikatsioon, mis tuleb kaaluda, puudutab isikliku vastutuse võtmist. „Õnne egalitaristid” on väitnud, et üldiselt peaksime agendi kannatanud negatiivsete tagajärgede moraalse tähtsuse (nt heaolu ebavõrdsus) moraalse tähtsusega vähendama, vähemalt siis, kui need on selle sama isiku selge valiku selged tagajärjed. agent - tulemuseks, et neid tulemusi ei loeta ebaõigluseks ega ka sotsiaalse hüvitise saamiseks (vt Anderson 1999). Positiivsete tulemuste saamiseks on soovitatav sümmeetriline diskonteerimine. Analoogseid allahindlusi saavad taotleda ka prioriteedid - näiteks Arneson (2000) kinnitab seda, mida ta nimetab „vastutustundlikuks eelistuseks.
Õnne egalitaarsust saab rakendada eriti tervise osas (vt nt Le Grand 1987 ja Segall 2010). Sel juhul illustreerib põhiküsimust hästi kopsuvähi ja suitsetamise näide. Kui kellelgi on ravitav kopsuvähi juhtum, võime tavaliselt mõistlikult eeldada, et tema arstiabi keelamine oleks ebaõiglane. Kui aga tema vähk on tingitud raskest elukestvast suitsetamisharjumusest, tekib küsimus, kas tavapärane eeldus on lüüa saanud või nõrgenenud. Näiteks kui on vaja valida (näiteks ressursside nappuse tõttu) tema ja mõne teise kopsuvähiga patsiendi ravi vahel, kes ei vastuta mingil juhul tema kopsuvähi eest, siis kas õiglus eeldab teise patsiendi eelistamist? Egalitaarsuse õnne lihtne rakendamine tähendaks, et suitsetaja kohtlemisest keeldumine on lihtsalt vajalik,kui tema suitsetamisotsust saab mõne sobiva kriteeriumi kohaselt kvalifitseerida “selgeks valikuks”.
Lõppanalüüsis ei võta seda seisukohta ei Le Grand ega Segall. Le Grand (2013) väldib seda, apelleerides tulemuse õnne rollile (mis leevendab isegi selgete valikute tõhusust) ja valesti tehtud otsuste rollile (mis kahandab paljude tegelike valikute selgust), samas kui Segall (2010, ch. 4) väldib seda väärtustades pluralismi. Wikler (2004) seevastu väidab, et juurdepääsu ravile ei tohiks alahinnata, kui arvesse võtta esiteks isiklikku vastutust.
9. Just Health, poolt ja vastu
Daniels, Kennedy ja Kawachi (2000) teevad ettepaneku otsustada, millal tervisealane ebavõrdsus on ebaõiglane, apellatsioonkaebuses Rawlsi (1971) õigluse teooriale. Nende panuse on kokku võtnud Daniels (2008, ptk 3) ja mugavuse huvides viitame hilisemale käsitlusele. Daniels järgib tervisealase ebavõrdsuse hindamisel tuletatud lähenemisviisi. Esiteks, teisisõnu, on tema hindamisel keskendutud tervisealase ebavõrdsuse põhjustele. Tema keskne väide on, et õnneliku kokkusattumisega reguleerivad Rawlsi õigluse põhimõtted kõiki peamisi tervise sotsiaalseid määrajaid (2008, 82 ja 97).
Alustuseks reguleerib sissetulekute vahepõhimõte: sissetulekute ebavõrdsus on lubatud ainult siis, kui need teenivad kõige vähem kasu saavaid inimesi. Haridust reguleerib õiglase võrdsete võimaluste põhimõte, mis nõuab nii õiglast avalikku haridust kui ka arengu seisukohalt sobivat päevahoidu ja sekkumist varases lapsepõlves (Daniels 2008, 96). (Kui töökoha korraldus kinnitatakse kui tervist määrav, reguleeritakse seda ka õiglase võrdsete võimaluste põhimõtte alusel). Poliitilist osalust, mida Daniels (2008, 95–6) peab tervise sotsiaalseks määrajaks, reguleerib võrdse põhivabaduse põhimõte: muu hulgas kaitseb see põhimõte poliitilisel osalusel õiguse õiglast väärtust. Lõpuks, kinnitades oma varasemat tööd (1985),Daniels väidab, et õiglane võrdsed võimalused eeldavad ka üldist juurdepääsu terviklikule tervishoiule (suures plaanis hõlmama rahvatervist).
Kui need sotsiaalsed muutujad on tervise põhjuslikud määrajad ja niivõrd, kuivõrd nende jaotumine ühiskonnas ei vasta Rawlsi õigluse vastavale põhimõttele, on sellest tulenev tervisealane ebavõrdsus ebaõiglane ja ebaõiglane, kuna nende põhjused on ebaõiglased. Selle punkti klapiks on see, et Rawlsi põhimõtete rakendamisel kiputakse taas - kui olulised tegurid on põhjuslikud - sotsiaalse sotsiaalse gradiendi lamendamiseks (Daniels 2008, 82), st olemasoleva tervisealase ebavõrdsuse vähendamiseks. Siit ka ühiselt kirjutatud paberi pealkiri (2000): "õiglus on meie tervisele kasulik."
Nagu Daniels märkab, võib Rawlsia õigluse järgimine tasandada sotsiaalset tervisegradienti, ilma et seda täielikult kaotataks. Näiteks võib erinevuspõhimõte lubada sissetuleku teatavat ebavõrdsust, mida on siiski võimalik kõrvaldada. Kui sissetulek on tervist põhjustavaks teguriks, tekitavad need lubatud sissetulekute ebavõrdsused (jätkub) tervisealase ebavõrdsuse, kui need jäävad paika. (See stsenaarium on tegelikult sidus ainult siis, kui suhtelise sissetuleku hüpotees on põhjusliku mehhanismi õige ülevaade. Selgituse saamiseks vt Sreenivasan 2009b). Daniels leiab, et välditava tervisealase ebavõrdsuse püsimine ei anna meile õigluse õiguses põhjust sõltumata erinevuste põhimõttest nende põhjuse kõrvaldamiseks. Tema arvates lubab õiglus tervishoius teatud ebavõrdsust, mida on võimalik vältida:„Järelejäänud ebavõrdsus, mis ilmneb [Rawlsi] põhimõtete järgimisel, ei ole kompromiss sellega, mida õiglus ideaaljuhul nõuab; need on vastuvõetavad lihtsalt”(2008, 99).
Anand ja Peter (2000, 50–52) on seda seisukohta kritiseerinud. Alustuseks väidavad nad, et kahe erineva kasutuse vahel on pinge, mille Daniels teeb Rawlsi teiseks õigluse põhimõtteks. Ühelt poolt väidavad nad, et Daniels käsitleb selle kahte osa lihtsalt teatud tervise konkreetsete sotsiaalsete tegurite reguleerimisel - õiglase võrdsete võimaluste põhimõte reguleerib haridust (nt), samas kui erinevuste põhimõte reguleerib sissetulekut. Teisest küljest käsitleb tema tervishoiukonto õiglase võrdsete võimaluste põhimõtet kui tervise enda otsest reguleerimist. Kuid õiglase võrdsete võimaluste viimane rakendamine, mida Anand ja Peter tegelikult eelistavad (2000, 52), ähvardab minna vastuollu Danielsi kohtlemisega tervisega seotud ebavõrdsuse osas. Kui õiglane võrdsete võimaluste olemasolu eeldab (mingisugust) tervisega seotud egalitarismi,siis pärast erinevuse põhimõtte täielikku rakendamist allesjäänud tervisealane ebavõrdsus võib ikkagi selle reguleerimisalasse kuuluda. Sel juhul võib Rawlsiani õiglus käsu nende vähendamiseks käsu anda.
Anand ja Peter viivad veel ühe punkti, mida saab eristada sellest, kuidas eristada tervisliku ebavõrdsuse hindamist iseseisvalt ja tuletatud lähenemisviiside vahel. Danielsi tervishoiukäsitlus kasutab iseseisva lähenemise loogikat, levitades tervise hinnanguid tagasi selle ühele põhjusele (tervishoiule). Tema lõplik järeldus nõuab siiski, et me järgiksime eranditult tuletuspõhimõtte loogikat. Daniels väidab, et jääv tervisealane ebavõrdsus ei tulene lihtsalt põhjusest, et see kuulub selgesõnaliselt lubatud tervisealase ebavõrdsuse reguleerimisalasse, nagu "enam-vähem" võrdse tervise osas, vaid lihtsalt seetõttu, et nende põhjused on muidu õiglased. Siiski pole selge, kuidas õigustab ebavõrdsus tervishoiusSelle põhjus võiks lahendada selle lubatavuse küsimuse, kui tervisealase ebavõrdsuse suhtes ei kohaldata ühtegi kehtivat õigluse põhimõtet. Kui see on õige, peab Daniels lisaks sellele, et isegi osaliselt sellest ise lootab, tõestama, et ükski iseseisva lähenemisviisi versioon ei kehti. Nagu Anand ja Peter ütlesid: "See seisukoht tugineb eeldusele - mida autorid ei ole sõnaselgelt öelnud - et tervisealane ebavõrdsus on ebaõiglane siis ja ainult siis, kui see tuleneb ebaõiglasest sotsiaalsest korraldusest" (2000, 50, rõhutus lisatud). Kuid Daniels ei esita ühtegi argumenti selle eelduse kaldutatud osa kohta, mida tema lõplik järeldus nõuab."See seisukoht tugineb eeldusele - mida autorid ei ole sõnaselgelt öelnud - et tervisealane ebavõrdsus on ebaõiglane siis ja ainult siis, kui see tuleneb ebaõiglasest sotsiaalsest korraldusest" (2000, 50, rõhutus lisatud). Kuid Daniels ei esita ühtegi argumenti selle eelduse kaldutatud osa kohta, mida tema lõplik järeldus nõuab."See seisukoht tugineb eeldusele - mida autorid ei ole sõnaselgelt öelnud - et tervisealane ebavõrdsus on ebaõiglane siis ja ainult siis, kui see tuleneb ebaõiglasest sotsiaalsest korraldusest" (2000, 50, rõhutus lisatud). Kuid Daniels ei esita ühtegi argumenti selle eelduse kaldutatud osa kohta, mida tema lõplik järeldus nõuab.
Bibliograafia
Adler, N. ja Newman, K. (2002). „Tervise sotsiaalmajanduslikud erinevused: teed ja poliitika“, Health Affairs, 21: 60–76.
Adler, N. ja Ostrove, J. (1999). Tööstusrahvaste sotsiaalmajanduslik staatus ja tervis: mida me teame ja mida mitte,”sotsiaalmajanduslik seisund ja tervis: sotsiaalsed, psühholoogilised ja bioloogilised teed, N. Adler jt. (toim), New York: New Yorgi Teaduste Akadeemia.
Anand, S. (2004). “Mure tervise õigluse pärast”, Anand jt (toim) 2004: 15–20.
Anand, S. ja Peter, F. (2000). Võrdne võimalus - kas ebavõrdsus kahjustab meie tervist?, toim. J. Cohen ja J. Rogers. Boston: Beacon Press.
Anand, S., Peter, F. ja Sen, A. (toim) (2004). Rahvatervis, eetika ja võrdõiguslikkus, Oxford: Oxford University Press.
Anand, S., Diderichsen, F., Evans, T., Shkolnikov, V. ja Wirth, M. (2001). “Terviseerinevuste mõõtmine: meetodid ja indikaatorid”, T. Evans jt. (toim) 2001: 49–67.
Anderson, E. (1999). “Mis on võrdsuse mõte?”, Eetika, 109: 287–337.
Arneson, R. (2000). “Õnne Egalitarism ja Prioritarism”, Eetika, 110: 339–49.
Asada, Y. (2013). „Tervisealase ebavõrdsuse kokkuvõtlik mõõt”, Eyal jt. (toim.) 2013: 37–51.
Backlund, E., Sorlie, P., ja Johnson, N. (1999). „Hariduse ja sissetuleku seoste suremuse võrdlus: suremuse riiklik pikisuunaline uuring,” Social Science and Medicine, 49: 1373–84.
Brighouse, H. ja Swift, A. (2006). “Võrdõiguslikkus, tähtsus ja positsionaalkaubad”, Eetika, 116: 471–97.
Brunner, E. ja Marmot, M. (1999). „Ühiskondlik korraldus, stress ja tervis“, Marmot ja Wilkinson, toim. (1999).
Buchanan, A. (1984). „Õigus inimväärsele tervishoiuteenuse miinimumile”, filosoofia ja avalikud suhted, 13: 55–78.
Cohen, S., Line, S., Manuck, S., Rabin, B., Heise, E. ja Kaplan, J. (1997). “Krooniline sotsiaalne stress, sotsiaalne staatus ja vastuvõtlikkus ülemistel hingamisteede infektsioonidele mittehumaansetel primaatidel”, Psychosomatic Medicine, 59: 213–21.
Crimmins, E. ja Saito, Y. (2001). “Tervisliku eluea suundumused Ameerika Ühendriikides, 1970–1990: soo-, rassi- ja hariduserinevused,” Social Science and Medicine, 52: 1629–41.
Culyer, A. ja Wagstaff, A. (1993). “Võrdsus ja võrdsus tervishoius ja tervishoius,” Journal of Health Economics, 12: 431–57.
Cutler, D., Lleras-Muney, A. ja Vogl, T. (2011). “Sotsiaalmajanduslik seisund ja tervis: mõõtmed ja mehhanismid”, Oxfordi terviseökonoomika käsiraamat, toim. S. Glied ja PC Smith. Oxford: Oxford University Press.
Dahlgren, G. ja Whitehead, M. (1991). Tervishoiu sotsiaalse võrdõiguslikkuse edendamise põhimõtted ja strateegiad, Stockholm: Tuleviku-uuringute instituut.
Daniels, N. (2008). Lihtsalt tervis: tervisevajaduste rahuldamine õiglaselt, New York: Cambridge University Press.
––– (1985). Just Health Care, New York: Cambridge University Press.
Daniels, N., Kennedy, B. ja Kawachi, I. (2000). “Miks õiglus on meie tervisele kasulik”, kas ebavõrdsus on meie tervisele kahjulik?, toim. J. Cohen ja J. Rogers. Boston: Beacon Press.
Deaton, A. (2013). “Mida räägivad empiirilised tõendid tervisealase ebavõrdsuse ebaõiglusest?” Eyal et al. (toim.) 2013: 263–281.
––– (2003). „Tervis, ebavõrdsus ja majandusareng”, Journal of Economic Literature, 41: 113–58.
––– (2002). „Tervise ja rikkuse gradiendi poliitilised mõjud”, Health Affairs, 21: 13–30.
Dworkin, R. (2000). Suveräänne voorus, Cambridge, MA: Harvard University Press.
Elo, I. ja Preston, S. (1996). „Hariduslikud erinevused suremuses: Ameerika Ühendriigid, 1975–1989,” Social Science and Medicine, 42: 47–57.
Evans, R., Hodge, M., ja Pless, I. (1994). “Kui mitte geneetika, mis siis saab? Bioloogilised teed ja rahvastiku tervis”, miks pole mõned inimesed terved ja teised mitte?, R. Evans jt. (toim), New York: de Gruyter.
Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. ja Wirth, M. (toim.) (2001). Väljakutsuv ebavõrdsus tervises: eetikast tegevuseni, New York: Oxford University Press.
Eyal, N. (2013). “Tervise tasandamine”, Eyal jt. (toim.) 2013: 197–213.
Eyal, N., Hurst, S., O. Norheim ja Wikler, D. (toim.) (2013). Tervisealane ebavõrdsus: kontseptsioonid, mõõt ja eetika, Oxford: Oxford University Press.
Gibbard, A. (1984). “Tervishoid ja tulevase Pareto põhimõte”, Eetika, 94: 261–82.
Hausman, D. (2013). „Tervisealase ebavõrdsuse egalitaarsed kriitikad”, Eyal jt. (toim.) 2013: 95–112.
––– (2007). „Mis tervisega seotud ebavõrdsusel viga on?”, Poliitilise filosoofia ajakiri, 15 (1): 46–66.
Huisman, M., Kunst, A., Bopp, M., Borgan, JK, Borrell, C., Costa, G., Deboosere, P., Gadeyne, S., Glickman, M., Marinacci, C., Minder, C., Regidor, E., Valkonen, T., Mackenbach, J. (2005). „Kaheksa Lääne-Euroopa elanikkonna keskealiste ja vanemate meeste ja naiste haridussüsteemi ebavõrdsus põhjuspõhises suremuses”, Lancet, 365: 493–500.
Kamm, F. (2004). „Otsustamine, keda aidata, tervisega kohandatud eluaastad ja puudeid”, Anand jt. (toim) 2004: 225–42.
Kawachi, I., Kennedy, B. ja Wilkinson, R. (toim) (1999). Sissetulekute ebavõrdsus ja tervis: lugeja, New York: New Press.
Kunst, A. ja Mackenbach, J. (1994). „Üheksa tööstusriigi haridustasandiga seotud suremuse erinevuste suurus”, American Journal of Public Health, 84: 932–37.
Le Grand, J. (2013). „Individuaalne vastutus, tervis ja tervishoiuteenused“, Eyal jt. (toim.) 2013: 299–306.
––– (1987). „Võrdsus, tervis ja tervishoid“, Sotsiaalse õigluse uuringud, 1: 257–274.
Leon, D. ja Walt, G. (toim) (2001). Vaesus, ebavõrdsus ja tervis: rahvusvaheline perspektiiv, Oxford: Oxford University Press.
Lippert-Rasmussen, K. (2013). “Kui tervisemõõtmised peaksid olulised olema,” Eyal jt. (toim.) 2013: 52–65.
Marmot, M. (2004). Staatuse sündroom, New York: Henry Holt.
––– (2001). “Tervise ebavõrdsus”, New England Journal of Medicine, 345: 134–6.
––– (2000). “Mitmetasandilised lähenemisviisid sotsiaalsete tegurite mõistmiseks”, sotsiaalse epidemioloogia alal, toim. L. Berkman ja I. Kawachi. Oxford: Oxford University Press.
Marmot, M., Bosma, H., Hemingway, H., Brunner, E. ja Stansfeld, S. (1997). „Töökontrolli ja muude riskifaktorite panus südame isheemiatõve esinemissageduse sotsiaalsetesse erinevustesse“, Lancet, 350: 235–39.
Marmot, M., Rose, G., Shipley, M. ja Hamilton, P. (1978). „Tööhõiveaste ja südame isheemiatõbi Suurbritannia riigiteenistujatel”, Journal of Epidemiology and Community Health, 32: 244–49.
Marmot, M., Shipley, M. ja Rose, G. (1984). „Ebavõrdsus surmaspetsiifiliste seletuste osas üldises plaanis?”, Lancet, 323: 1003–6.
Marmot, M. ja Wilkinson, R. (toim) (1999). Tervise sotsiaalsed määrajad, Oxford: Oxford University Press.
McDonough, P., Duncan, G., Williams, D. ja House, J. (1997). „Sissetulekudünaamika ja täiskasvanute suremus Ameerika Ühendriikides, 1972–1989,“American Journal of Public Health, 87: 1476–83.
McEwen, B. (1998). “Stressi vahendajate kaitsvad ja kahjulikud mõjud,” New England Journal of Medicine, 338: 171–79.
Murray, C., Kulkarni, S., Michaud, C., Tomijima, N., Bulzacchelli, M., Iandiorio, T. ja Ezzati, M. (2006). „Kaheksa ameeriklast: rasside, maakondade ja rassi-maakondade suremuse erinevuste uurimine Ameerika Ühendriikides,” PLoS Medicine, 3 (9): e260.
Murray, C., Frenk, J. ja Gakidou, E. (2001). "Tervisealase ebavõrdsuse mõõtmine: väljakutsed ja uued suunad," Leon ja Walt, toim. (2001): 194–216.
Murray, C., Gakidou, E. ja Frenk, J. (1999). „Tervisealane ebavõrdsus ja sotsiaalsete rühmade erinevused: mida me peaksime mõõtma?”, Maailma Terviseorganisatsiooni bülletään, 77: 537–543.
Parfit, D. (2001). Bioeetika toimetus “Võrdsus või prioriteet?”, Toim. J. Harris. Oxford: Oxford University Press: 347–86.
Peter, F. (2004). “Tervisealane võrdsus ja sotsiaalne õiglus”, Anand jt. (toim) 2004: 93–105.
Rawls, J. (1971). Õigluse teooria, Cambridge, MA: Harvard University Press.
Sapolsky, R. ja Mott, G. (1987). „Metsikute paavianide sotsiaalset alluvust seostatakse supresseeritud kõrge tihedusega lipoproteiinide kolesterooli kontsentratsiooniga: kroonilise stressi võimaliku rolliga,” Endocrinology, 121: 1605–10.
Segall, S. (2010). Tervis, õnn ja õigus, Princeton: Princeton University Press.
Sen, A. (1992). “Kadunud naised”, BMJ, 304: 586–7.
Shively, C. ja Clarkson, T. (1994). “Naissoost ahvide sotsiaalne staatus ja pärgarterite ateroskleroos,” Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology, 14: 721–26.
Sreenivasan, G. (2009a). „Eetika ja epidemioloogia: sissetulekute arutelu”, rahvatervise eetika, 2: 45–52.
––– (2007a). „Tervishoid ja võrdsed võimalused”, Hastingsi keskuse aruanne, 37 (2): 21–31.
––– (2007b). „Tervis ja õiglus meie mitteideaalses maailmas”, poliitika, filosoofia ja majandus, 6: 218–36.
––– (2001). “Võimalus ei ole peamine,” American Journal of Bioethics, 1 (2): 1b – 2b.
Temkin, L. (1993). Ebavõrdsus, Oxford: Oxford University Press.
van Rossum, C., Shipley, M., van de Mheen, H., Grobbee, D. ja Marmot, M. (2000). “Tööhõive astme erinevused põhjustavad konkreetset suremust,” Journal of Epidemiology and Community Health, 54: 178–84.
Wang, H., Schumacher, A., Levitz, C., Mokdad, A. ja Murray, C. (2013). „Jäetud maha: meeste ja naiste meeste ja naiste oodatava eluea pikenemise erinevused aastatel 1985–2010,“Population Health Metrics, 11: 8.
Wikler, D. (2004). „Isiklik ja sotsiaalne vastutus tervise eest”, Anand jt. (toim.) 2004: 109–34.
Wilkinson, R. (1996). Ebatervislikud ühiskonnad: ebavõrdsuse vaevused, London: Routledge.
Wilkinson, R. ja Marmot, M. (toim) (2003). Tervist mõjutavate sotsiaalsete teguritega: Tahke fakte, 2 nd ed. Kopenhaagen: Maailma Terviseorganisatsioon.
WHO (2013). Maailma tervishoiustatistika 2013, Genf: Maailma Terviseorganisatsioon.
Akadeemilised tööriistad
sep mehe ikoon
Kuidas seda sissekannet tsiteerida.
sep mehe ikoon
Vaadake selle sissekande PDF-versiooni SEP-i sõprade veebisaidil.
info ikoon
Otsige seda sisenemisteema Interneti-filosoofia ontoloogiaprojektilt (InPhO).
phil paberite ikoon
Selle kande täiustatud bibliograafia PhilPapersis koos linkidega selle andmebaasi.
Muud Interneti-ressursid
Maailma Terviseorganisatsiooni tervise sotsiaalsete determinantide komisjon
